股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折的術(shù)后骨愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況比較

王大玉 程中午 張本結(jié)

安徽省宿州市第一人民醫(yī)院骨三科，安徽宿州 234000

股骨粗隆間骨折是指在股骨上端大粗隆和小粗隆之間的骨折，是骨科常見的骨折類型，多發(fā)于老年人，占全身骨折的1.4%，主要由于老年人骨質(zhì)疏松的生理特性所致[1-3]。臨床上對(duì)于高齡股骨粗隆間骨折患者主張采用手術(shù)治療，但由于高齡患者常合并多種內(nèi)科疾病，加上術(shù)后若長(zhǎng)期臥床會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、股骨頸短縮、下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥[4-5]。目前臨床上治療高齡股骨粗隆間骨折常見的手術(shù)方式包括股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）和動(dòng)力髖螺釘（DHS），PFNA 采用髓內(nèi)固定，DHS 采用髓外固定，臨床報(bào)道這兩種手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)文獻(xiàn)較多，但何種手術(shù)方式術(shù)后患者骨折愈合時(shí)間短且并發(fā)癥情況少有待研究[6-8]。因此，本研究旨在進(jìn)一步比較PFNA 與DHS 治療高齡股骨粗隆間骨折的術(shù)后骨愈合時(shí)間及并發(fā)癥情況。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月—2019 年10 月于安徽省宿州市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的84 例高齡股骨粗隆間骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（42 例）和對(duì)照組（42 例），其中觀察組男19 例，女23 例；年齡70～92 歲，平均（80.85±4.38）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～3 d；受傷原因：車禍傷10 例，跌倒傷32 例；Evans 分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型18 例。對(duì)照組男18 例，女24 例；年齡70～91 歲，平均（80.93±4.47）歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～3 d；受傷原因：車禍傷11 例，跌倒傷31 例；Evans 分型：Ⅰ型23 例，Ⅱ型19 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線片、CT 檢查確診為股骨粗隆間骨折；②年齡≥70 歲；③自愿參加并均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往存在髖關(guān)節(jié)疾病史；②合并下肢多發(fā)骨折；③重要臟器功能不全；④股骨粗隆間病理性、陳舊性骨折；⑤伴有精神障礙及認(rèn)知障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組實(shí)施PFNA 手術(shù)，選擇腰麻或全麻，患者取仰臥位，在牽引床下對(duì)骨折端進(jìn)行牽引、復(fù)位；C 形臂X 線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后常規(guī)鋪巾，在大轉(zhuǎn)子近端前1/3 處縱行切開約5 cm 長(zhǎng)的外側(cè)切口，鈍性分離臀中肌止點(diǎn)部分，以大轉(zhuǎn)子尖為中心，以其作為進(jìn)針點(diǎn)，由大轉(zhuǎn)子尖向股骨遠(yuǎn)端髓腔插入導(dǎo)針，C 形臂X線機(jī)透視確認(rèn)位置良好后，沿近端導(dǎo)針擴(kuò)髓，插入PFNA 主釘。C 形臂X 線機(jī)透視主釘滿意后，在側(cè)方安裝瞄準(zhǔn)器，插入軟組織保護(hù)器和導(dǎo)針套筒，根據(jù)套筒在皮膚表面的位置，在大粗隆切口2 cm 處分離皮膚及闊筋膜，取出保護(hù)器后，插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，透視導(dǎo)針位置，直至關(guān)節(jié)面下5 mm，擴(kuò)張股骨外側(cè)皮質(zhì)后取合適長(zhǎng)度的螺旋刀片直接打入標(biāo)記好的深度，鎖定螺旋刀片，置入遠(yuǎn)端螺釘后結(jié)合患者情況選擇動(dòng)態(tài)或靜態(tài)鎖定。拆除瞄準(zhǔn)器透視鎖定位置后擰入尾帽固定，反復(fù)切口沖洗，放置引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

對(duì)照組實(shí)施DHS 手術(shù)，選擇腰麻或全麻，麻醉成功后，患者取仰臥位，在牽引床下對(duì)骨折端進(jìn)行牽引、復(fù)位；并用C 形臂X 線機(jī)透視骨折復(fù)位，對(duì)線滿意后用碘伏、酒精消毒鋪無菌巾，自大轉(zhuǎn)子尖端向遠(yuǎn)端延伸縱行切開約15 cm 長(zhǎng)的切口，分離皮膚及闊筋膜，顯露股骨上端和大粗隆，在C 形臂X 線機(jī)透視下在大粗隆下方2 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)，以1350 定位導(dǎo)向器往股骨頭置入導(dǎo)針，側(cè)位在股骨頭中央，正位在股骨頭頸中下1/3 處，并在導(dǎo)針近端置入1 枚克氏針加壓螺釘固定，沿導(dǎo)針進(jìn)行攻絲，透視下確保釘頭位于股骨頭皮質(zhì)下1 cm 左右，向釘尾放置DHS 鋼板，用皮螺釘將鋼板固定在股骨干上，取出導(dǎo)針，擰入尾帽加壓骨折端，反復(fù)切口沖洗，放置引流管，逐層縫合，術(shù)畢。

兩組術(shù)后12 h 內(nèi)均給予抗凝治療，連續(xù)3～5 d應(yīng)用抗感染藥物治療，同時(shí)給予抗骨質(zhì)疏松治療，術(shù)后3 d 指導(dǎo)患者開始被動(dòng)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 記錄兩組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 于術(shù)后2 周采用髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分[9]評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能：功能共51 分，疼痛共44 分，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍共5 分，總分100 分。≥90 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，＜70 分為差。

1.3.3 疼痛情況 于術(shù)前及術(shù)后2 周采用視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估疼痛[10]，總分0～10 分，劇烈疼痛為10 分，無痛為0 分，分?jǐn)?shù)越低，疼痛越輕。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 兩組出院后均以門診復(fù)查或電話等方式進(jìn)行1 年的隨訪，觀察兩組術(shù)后出現(xiàn)是否內(nèi)固定失敗、骨折畸形愈合、髖內(nèi)翻、股骨頸短縮、下肢靜脈栓塞等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.2 兩組術(shù)后2 周髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分情況比較

觀察組術(shù)后2 周髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后2 周髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分情況比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)前及術(shù)后2 周VAS 比較

兩組術(shù)前VAS 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后2 周，兩組VAS 均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后2 周VAS 比較（分，）

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后2 周VAS 比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著人口老齡化的增加，股骨粗隆骨折的發(fā)生率不斷升高，多見于患有骨折疏松的高齡患者。由于該類患者常合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病，既往以保守治療為主，需長(zhǎng)時(shí)間臥床，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎及下肢靜脈栓塞等情況，且死亡率較高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全[11-13]。近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，臨床對(duì)于高齡股骨粗隆骨折患者主張手術(shù)治療，使骨折端復(fù)位滿意，減少患者臥床時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥，加快骨折愈合，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善預(yù)后[14-16]。

目前臨床主要采用PFNA 和DHS 兩種手術(shù)方式治療，DHS 采用髓外固定，具有加壓功能，可保持骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合[17]。但DHS 存在以下缺點(diǎn)：①手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、嚴(yán)重破壞骨折端血運(yùn)情況，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)較慢，骨折愈合慢，易出現(xiàn)骨折畸形愈合和不愈合情況。②由于DHS 內(nèi)固定在股骨外側(cè)骨皮質(zhì)上，力臂較長(zhǎng)，易出現(xiàn)股骨頸短縮。③防旋能力差，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻，內(nèi)固定失敗。有研究表明，DHS 治療股骨粗隆間骨折，內(nèi)固定失敗率達(dá)50%左右[18-19]。PFNA采用髓內(nèi)固定，其生物力學(xué)穩(wěn)定，固定更加牢固。PFNA 螺旋刀片強(qiáng)大的抗張力、抗剪切力和抗旋轉(zhuǎn)力，使骨質(zhì)的密度和把持力提高，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，PFNA 治療不穩(wěn)定粗隆間骨折效果顯著，特別適合伴有多種內(nèi)科疾病長(zhǎng)期臥床的患者[20-21]。

本研究結(jié)果提示PFNA 對(duì)高齡股骨粗隆骨折患者創(chuàng)傷小，骨折愈合時(shí)間快。說明其與生物力學(xué)有關(guān)，可加快骨折愈合。其原因可能為：PFNA 對(duì)患者創(chuàng)傷小，術(shù)中不顯露骨折端，不剝離骨膜，有效減少了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，同時(shí)PFNA 為髓內(nèi)中心固定，故可盡早下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于髖關(guān)節(jié)恢復(fù)，促進(jìn)骨折愈合[22]。此外，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示PFNA 治療高齡股骨粗隆骨折患者可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，其可能與患者年齡、骨質(zhì)疏松、出院后活動(dòng)有關(guān)。進(jìn)一步體現(xiàn)出PFNA 的以下優(yōu)點(diǎn)：①PFNA 螺旋刀片與骨質(zhì)有寬大的接觸面積，有強(qiáng)大的承受支撐能力，抗剪切作用好，抗旋轉(zhuǎn)力強(qiáng)。②PFNA 滑動(dòng)加壓能力強(qiáng)，且PFNA 系統(tǒng)力臂短，可承受股骨內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，減少了作用于骨折端張應(yīng)力及壓應(yīng)力，利于骨折的愈合，增加固定的成功率。③PFNA螺旋刀片凹槽設(shè)計(jì)提高了抗旋轉(zhuǎn)能力，防止股骨頭旋轉(zhuǎn)、斷釘及退釘?shù)陌l(fā)生，從而降低了髖內(nèi)翻、股骨頸短縮的發(fā)生率[23-24]。而導(dǎo)致對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因有以下幾點(diǎn)：①DHS 手術(shù)創(chuàng)傷大，套筒、主釘及拉力螺釘角刀粗大導(dǎo)致股骨頸內(nèi)骨量丟失多，嚴(yán)重破壞股骨頸血運(yùn)，且使用單根拉力螺釘固定股骨頸，防旋能力差。②股骨粗隆骨折復(fù)位位置不佳，進(jìn)針角度不適引起主針道反復(fù)擴(kuò)大，固定穩(wěn)定性差。③主釘?shù)穆菁y結(jié)構(gòu)增加了負(fù)重后主釘對(duì)股骨頸的切割力，降低了固定穩(wěn)定性，導(dǎo)致骨折復(fù)位失敗率增高。④高齡患者骨質(zhì)疏松、骨密度降低，減弱了螺旋主釘對(duì)骨的把持能力；同時(shí)術(shù)后患肢處于外旋趨勢(shì)，且術(shù)后護(hù)理為做好防外旋，主釘未在股骨頸中央偏后位置，故致主釘自前側(cè)切出[25]。

綜上所述，PFNA 治療高齡股骨粗隆骨折患者臨床效果顯著，可有效加快術(shù)后骨折愈合，降低并發(fā)生發(fā)生率。