針藥結合治療腰椎間盤突出癥的效果

洪秋陽 劉曉靜 王桂玲

北京中醫醫院順義醫院針灸科，北京 101300

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是腰椎間盤發生退行性病變，纖維環破裂、髓核突出，從而壓迫刺激相應節段的神經根，引起腰腿疼痛或麻木等臨床癥狀，以L4/5和L5/S1椎間盤突出在臨床中最常見[1]。隨著社會發展，電子設備的普及應用，LDH 的發病率越來越高，與年齡、工作負荷、勞動量等因素密切相關，以25～50 歲人群高發，且有年輕化的趨勢[2]。目前西醫臨床上主要有微創手術和保守治療兩類，符合手術指征的比例不高，而保守治療癥狀緩解率僅為60%左右，兩者在遠期療效上差異不大，且手術存在費用高和復發等因素[3-4]。獨活寄生湯具有祛風濕止痹痛、補益肝腎的作用，符合腰椎間盤突出癥的病機，“王氏腰痛八針”是京城名醫王樂亭先生治療腰腿痛的經驗方。本研究在獨活寄生湯治療基礎上，聯合針刺“王氏腰痛八針”治療腰椎間盤突出癥，觀察其對患者臨床癥狀的改善作用，以及對血清疼痛相關介質的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

80 例腰椎間盤突出癥患者均來自2017 年6 月—2019 年6 月北京中醫醫院順義醫院（以下簡稱“我院”）針灸科門診，采用隨機數字表法將其分為觀察組40 例、對照組40 例。其中觀察組男23 例，女17 例；年齡23～62 歲，平均（43.51±5.26）歲；病程1～16 個月，平均（8.15±3.72）個月；病變部位：L3-L4突出8 例，L4-L5突出15 例，L5-S1突出17 例。對照組男21 例，女19 例；年齡22～63 歲，平均（42.68±6.13）歲；病程1～15 個月，平均（7.94±3.31）個月；病變部位：L3-L4 突出7 例，L4-L5突出17 例，L5-S1突出16 例。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準進行。

1.2 診斷標準

西醫診斷參照《腰椎間盤突出癥（第4 版）》[5]中相關標準。中醫辨證標準參照《中醫病證診斷療效標準》[6]中肝腎虧虛、寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的辨證標準。主癥：腰痛，伴臀部或下肢放射疼痛或麻木；次癥：腰酸痛，腰腿冷痛重著，肢體發涼，腿膝乏力，少氣倦怠；舌脈：舌淡紅，苔白，脈沉細。

1.3 納入標準

①符合腰椎間盤突出癥的西醫診斷標準和中醫辨證標準者；②年齡18～65 歲；③腰椎間盤突出癥病程＜24 個月；④疼痛視角模擬（VAS）評分≥3 分；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①有腰椎滑脫、腰椎骨折以及腰椎間盤突出壓迫馬尾神經或脊髓，具備手術指征者；②既往有脊椎手術史；③合并有嚴重心腦血管、肝、腎、血液等疾病；④妊娠或哺乳期婦女；⑤合并有精神類疾病或不能配合完成治療和隨訪者。

1.5 治療方法

對照組給予獨活寄生湯[7]口服治療，藥物組成：獨活30 g、桑寄生20 g、杜仲20 g、牛膝15 g、細辛3 g、秦艽10 g、茯苓15 g、肉桂6 g、防風10 g、川芎10 g、黨參10 g、甘草10 g、當歸10 g、赤芍10 g、生地黃15 g，加水煎煮至400 mL，每日1 劑，分早晚2 次溫服，每次200 mL，連續服用2 周。觀察組在對照組的基礎上加用針刺“王氏腰痛八針”治療，取穴：腰陽關、命門、腎俞（雙）、大腸俞（雙）、委中（雙），腰痛掣腿加環跳。操作方法：患者取側臥或俯臥位，選用0.30 mm×40～75 mm 一次性無菌針灸針，穴位皮膚常規消毒，腰陽關、命門深刺入腰椎間隙中，提插捻轉使之得氣，腎俞和大腸俞針刺得氣后行提插捻轉補法，委中直刺得氣后行提插捻轉平補平瀉手法，環跳直刺后以出現電擊樣感覺并向下傳導至足為佳，留針30 min，每日治療1 次。連續治療2 周。

1.6 觀察指標

運用VAS 評分法[8]、日本骨科協會評估治療分數（JOA）[9]、Oswestry 功能障礙指數（ODI）[10]評定療效，分別于治療前、治療2 周后及隨訪3 個月時對兩組患者進行評價。

血清疼痛介質水平：分別在治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以離心半徑10 cm、3000 r/min離心10 min 后取上層血清檢測，用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）檢測血清中前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）和β-內啡肽（β-EP）的水平，均嚴格按照試劑盒（北京中杉金橋生物技術有限公司，生產批號：20170316）說明書進行操作。

療效評定標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[6]評定臨床療效。痊愈：腰腿痛及相關癥狀消失，恢復正常工作和生活；顯效：腰腿疼痛等癥狀明顯改善，直腿抬高試驗接近70°；有效：腰腿痛等癥狀有所好轉，活動輕度受限；無效：經治療后癥狀、體征無改善。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.7 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，當滿足正態和方差齊性時，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，自身前后比較采用配對t 檢驗，不滿足則采用秩和檢驗，重復測量的數據比較采用重復測量方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后不同時間點VAS、JOA、ODI 評分比較

整體分析發現：組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（P＜0.05），提示在治療腰椎間盤突出癥的臨床效果上觀察組比對照組更好。進一步兩兩比較，組內比較，治療2 周后及隨訪3 個月時兩組患者VAS 評分和ODI 評分均低于治療前、JOA評分高于治療前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；組間比較，觀察組在治療2 周后及隨訪3 個月時VAS評分和ODI 評分均低于對照組、JOA 評分高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后不同時間點VAS、JOA、ODI 評分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后不同時間點VAS、JOA、ODI 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，▲P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分；JOA：日本骨科協會評估治療分數；ODI：Oswestry 功能障礙指數量表

2.2 兩組患者治療前后血清疼痛介質水平比較

治療前兩組患者各血清疼痛介質水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療后兩組患者血清PGE2、5-HT 水平較治療前均降低，β-EP 水平較治療前升高（均P＜0.05）；組間比較，觀察組治療后PGE2、5-HT 水平均低于對照組，血清β-EP 水平高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清疼痛介質水平比較（）

表2 兩組患者治療前后血清疼痛介質水平比較（）

注：PGE2：前列腺素E2；5-HT：5-羥色胺；β-EP：β-內啡肽

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

腰椎間盤突出癥的典型癥狀為腰痛、或伴下肢放射痛或麻木，其特點為病程長、遷延不愈、反復發作。如何有效緩解腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀、改善長期預后是當代醫學研究的熱門方向之一[11]。PGE2是疼痛因子，其含量增多可引起疼痛閾值下降[12]；5-HT 是神經遞質，能將疼痛信號通過大腦皮質傳入中樞，從而產生疼痛感覺[11]；β-EP 主要通過作用于神經組織中阿片受體而起到鎮痛或抗傷害性感受[13-14]。西醫治療主要以抗炎止痛、脫水、營養神經、物理療法等，大部分患者可以緩解癥狀，但復發率高，且易引起胃腸道等不良反應，從而影響了LDH 患者治療的耐受性和依從性[15]；手術治療易出現多種術后并發癥且非完全根治。

腰椎間盤突出癥屬于中醫學“腰痛”“痹證”范疇，是本虛標實之證，治療上以祛風散寒除濕、補益肝腎、通絡止痛為基本治則。本研究通過針刺結合獨活寄生湯治療達到祛邪與補益并用，標本兼治。“腰痛八針”具有滋補肝腎、強腰壯脊、疏通經脈的作用，主治風寒侵襲、腎虛腰腿疼痛[16]。命門、腰陽關為督脈穴，督脈起于胞中，貫脊絡腎，腎主骨，二穴合用補腎、壯筋骨、強腰脊；大腸俞、腎俞為足太陽膀胱經穴，大腸俞理氣活血、疏通經脈，腎俞培補腎氣、強健腰脊，腎與膀胱相表里，太陽經主一身之表，《靈樞·營衛生會》[17]：“衛出下焦”，因此補腎氣可以固護衛氣，以上四穴相配可以主治外感內傷腰痛。委中為足太陽經穴，又名血郗，可以疏通膀胱經瘀滯的氣血，使腰部瘀滯消散，從而達到通而不痛[18-19]。《百癥賦》[20]：“后溪、環跳，腿疼刺而即輕”，環跳為足少陽經與足太陽經的交會穴，主治腰腿疼痛，下肢痿痹[21]，具有益腎強腰、疏通經脈的作用，為治腰腿痛病之要穴。

獨活寄生湯出自《備急千金要方》[22]，記載：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當風得之。不時速治，喜流入腳膝為偏枯、冷痹、緩弱疼重，或腰痛、攣腳重痹，宜急服此方。”是治療痹病、腰腿痛的名方[23]。方中獨活、細辛、防風祛風除濕、散寒止痛，當歸、川芎、黨參、茯苓、甘草補益氣血活血，杜仲、牛膝、寄生、補益肝腎，諸藥合用具有祛風除濕散寒、益氣活血、滋補肝腎之功效，其中細辛、獨活、秦艽對痹病疼痛具有較強止痛作用，配合補肝腎益氣血藥物，標本兼治，從而具有較好的近遠期療效。有研究顯示獨活寄生湯具有抗炎、鎮痛、調節免疫作用，活血化瘀，消除水腫，加速炎性物質清除，改善腰椎神經功能[24-26]。

本研究通過客觀量化的評分得以證明其療效及安全性，通過血清疼痛介質水平檢測揭示其有效性的可能作用機制，研究結果提示針刺聯合獨活寄生湯治療腰椎間盤突出癥可以顯著改善患者的臨床癥狀，減輕疼痛，改善腰部功能，并具有較好的遠期療效，可調節疼痛介質水平，值得臨床應用推廣。