應用HHHFNC預防新生兒拔管失敗的臨床研究

陶 荔 陳麗萍 晏長紅

江西省兒童醫院新生兒科，江西南昌 330000

對于行氣管插管機械通氣的新生兒而言，特別是早產兒應及早拔除導管，從而降低慢性肺部疾病和感染、肺氣漏和局部組織受損等的發生率[1]。然而早拔管易出現拔管失敗，使患兒出現不穩定情況，提高局部受損發生率。拔管后應用無創輔助通氣，能減少重新插管及抑制呼吸衰竭的發生，防止病情不穩定[2]。對于拔管失敗的預防，經鼻持續氣道正壓（NCPAP）是現下常用方法，但此方法的應用也存在局限，如引發患者腹脹、鼻部受損等。對此，臨床另尋一種更為有效的無創輔助通氣方法。加溫濕化高流量鼻導管通氣（HHHFNC） 屬于新型無創輔助呼吸手段，可以作為NCPAP 的過渡，目前在一些西方國家已普遍用于新生兒重癥監護病房中[3-4]。本研究主要通過對比撤機后隨機應用HHHFNC 和NCPAP 兩種不同的無創輔助通氣的有效性，為臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省兒童醫院2016年6月～2019年6月新生兒重癥監護病房接收的211 例應用氣管插管后需無創輔助通氣患兒為研究對象，按照隨機數字表法分為NCPAP 組（n=102）和HHHFNC 組（n=109）。HHHFNC 組中，男61 例，女48 例，平均胎齡（32.13±2.18）周，平均日齡（11.22±3.59）d，平均出生體重（1408.63±365.14）g。NCPAP 組中，男57 例，女45 例，平均胎齡（31.76±2.33）周，平均日齡（12.00±2.81）d，平均出生體重（1415.63±335.14）g。納入標準：入住NICU呼吸機輔助通氣準備拔管需無創輔助通氣患兒，不限出生體重及胎齡。排除標準：①伴唇腭裂、下頜面骨發育不全和Robin 綜合征等先天性呼吸道畸形患兒；②需要外科治療的先天畸形，如腹裂、食道閉鎖和先天性膈疝等；③嚴重先天性心臟病者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，且獲得家屬知情同意。

1.2 方法

NCPAP 組：在不引起患兒鼻腔不適的前提下，NCPAP 選擇適宜的鼻塞防止漏氣。設定NCPAP 流量使6～10 L/min，設定的呼氣末氣道正壓和拔管前相似，根據NCPAP 對參數適當調節。在NCPAO 組中，下降呼吸機參數流量至3～5 L/min，吸入氧氣濃度（FiO2）≤25%，呼氣末正壓（PEEP）＜3 cmH2O，可撤機。

HHHFNC 組：在不引起患兒鼻腔不適的前提下，對于HHHFNC 的選擇盡量首選孔徑最大的鼻導管。參數設置：相比拔管前FiO2可增加5%～10%；根據患兒體重情況選擇起始流量：若患兒體重＜2000 g，流量設為3～6 L/min；患兒體重在2000～＜3000 g，流量設為4～7 L/min；患兒體重≥3000 g，流量設為5～8 L/min。若有下述情況出現需上調流量1 L/min：FiO2上調幅度≥10%；三凹征或呼吸窘迫較前加??；相比納入時，二氧化碳分壓（PCO2）增加10 mmHg；胸片檢查發現肺膨脹不良。若有下述情況出現需下調流量0.5～1 L/min：①PCO2在容許上線水平或正常水平，即40～60 mmHg；②FiO2≤30%情況下維持血氧飽和度在88%～95%的預期范圍；③胸片檢查發現肺擴張良好；④未有顯著呼吸窘迫情況出現。在HHHFNC 組中，下降呼吸機參數流量至2 L/min，FiO2≤25%，可撤機。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患兒的呼吸參數[包括拔管前平均氣道壓（MAP）和有創呼吸機應用時間、拔管前FiO2濃度和總用氧天數]、拔管失敗率以及兩組患兒的不良事件（包括醫院感染率、慢性肺疾病發生率）與并發癥（包括腹脹、鼻部損傷）發生情況。撤機失敗再次插管實施有創呼吸機的標準[5]：①自主呼吸≤20 次/min，呼吸暫停頻繁出現；②呼吸困難加劇或無緩解；③嚴重呼吸性酸中毒；④休克或心率≤60 次/min。拔管失敗標準：把關后48 h 內再插管或是拔管后48 h 內死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組呼吸參數、拔管失敗情況的比較

兩組患兒拔管前MAP 和有創呼吸機應用時間、拔管前FiO2濃度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；HHHFNC 組總用氧天數短于NCPAP 組，差異無統計學意義（P＜0.05）；兩組拔管失敗率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組不良事件及并發癥發生情況的比較

HHHFNC 組患兒不良事件（醫院感染、慢性肺疾病）和并發癥（腹脹、鼻部損傷）發生率均低于NCPAP組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

通常行呼吸機輔助通氣與氣管插管的新生兒多伴有新生兒呼吸窘迫綜合征、重癥肺部感染和先天性氣道發育異常等情況[6-7]，雖然及早拔管能使慢性肺疾病和感染、肺氣漏和局部組織受損情況發生降低，但也存在局限性，易發生拔管失敗情況，導致局部受損情況更多，或患兒不穩定[8-9]。拔管后應用無創呼吸機能避免重新插管與呼吸衰竭發生，能穩定病情。就現下而言，在NICU 中應用最多的為NCPAP，其屬于一種無創輔助通氣模式，能夠有效預防拔管撤機失敗[10-11]，但隨著近幾年醫療研究的深入發現，此通氣模式的實施易引發并發癥發生，如氣漏和鼻損傷、頭部塑性和脹氣等，降低治療效果[12-13]。對此，臨床應另尋一種更為有效安全的輔助通氣方法。HHHFNC 屬于新型呼吸道支持模式，其原理是應用高流量的氣體產生氣道正壓在吸氣時鼻咽部不需要擴張，使吸氣阻力下降，避免了對該阻力克服所需的呼吸功，能夠擴張喉頭口徑與頦舌肌，降低阻塞性與混合性呼吸暫停發生[14]；通過將氣體溫濕化，能夠改善肺的氣傳導性與順應性，氣道上皮細胞在此狀態下能夠處于最佳黏液纖毛轉運狀態，而且能夠保持氣道內分泌物良好的水化狀態，方便咳出與吸出，對感染控制具有重要作用[15-16]。本研究結果顯示，相比NCPAP，HHHFNC 的應用更有助于縮短患兒總用氧時間，同時還能夠預防拔管失敗情況發生。因為HHHFNC 的實施能有效降低患兒不適感，進而能對新生兒拔管失敗發生起到預防作用。因為HHHFNC 的鼻導管無需密閉，其管外徑僅為鼻孔直徑的1/3 即能產生通氣效果，能使通氣舒適度提升，而且HHHFNC 方式不只是依靠高氣流形成氣道正壓發揮作用，加溫濕化系統能高度濕化患兒吸入的氣體且加溫至與體溫相似，進而能起到降低代謝消耗及呼吸做功作用。此外，將加溫濕化氣體吸入，能增加纖毛活性，降低分泌物黏稠度，可以抑制寒冷誘導的支氣管痙攣，使呼吸道黏膜水腫減輕，把拔管后上呼吸道功能改善。有研究指出[17]，選取無創輔助呼吸新生兒432 例為對象，包括拔管后需無創輔助呼吸者和無創輔助通氣作為首選通氣模式，從結果中發現，在嬰兒≥28 周時，HHHFNC 在預防拔管失敗或作為首選通氣模式預防插管方面的安全性及有效性均和NCPAP 相似，但對二者進行比較則發現，HHHFNC 的預防效果更高。在本研究中，相比NCPAP，應用HHHFNC更能減少不良事件及并發癥的發生，說明HHHFNC能減輕患兒鼻中隔受損的發生，易于被患兒接受。

表1 兩組呼吸參數、拔管失敗情況的比較

表2 兩組不良事件及并發癥發生情況的比較[n（%）]

綜上所述，相比NCPAP 方法，HHHFNC 的應用能更有效地縮短患兒的用氧天數，減少并發癥和不良反應的發生，對預防新生兒拔管失敗更有意義。