B超引導下股神經和股外側皮神經阻滯在老年髖關節置換術麻醉中的應用效果

馮 旭

遼寧省丹東市中心醫院麻醉科，遼寧丹東 118002

老年人群實施髖關節置換手術期間大多利用的麻醉手段為全身麻醉或椎管內麻醉，然而這兩種麻醉方式具有較為激烈的應激反應[1]。隨著麻醉技術的不斷發展，超聲對于定位神經阻滯創造了很好的先天條件，保證患者在實施局部麻醉的藥物能夠充分擴散至身體的各個神經區域，降低術中機體的并發癥發生的概率[2]。B 超引導情況下實施股神經-股外側皮神經阻滯，具有起效迅速、作用時間長且患者術后恢復快、鎮痛效果良好的優點，能夠減少傷害性刺激影響外周和中樞神經，進而降低病人的疼痛以及其他并發癥發生率。本研究選取64 例進入遼寧省丹東市中心醫院實施髖關節置換術的老年人群為觀察對象，探究B 超引導下股神經和股外側皮神經阻滯對于老年髖關節置換手術期間的麻醉結果影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2018年4月于遼寧省丹東市中心醫院麻醉科實施髖關節置換術的64 例老年患者為研究對象，按照隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組各32 例。其中對照組中，男18 例，女14例；年齡65～77 歲，平均（70.21±4.35）歲。觀察組中，男17 例、女15 例；年齡65～76 歲，平均（69.67±4.27）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。納入標準：①麻醉分級為Ⅱ～Ⅲ級；②患者知情同意；③年齡≥65 歲。排除標準：①語言交流困難；②存在嚴重視覺或者聽覺障礙；③存在吸毒或酗酒史；④心肝腎功能嚴重異常；⑤長期服用抗抑郁藥物、鎮痛鎮靜藥物；⑥存在心理疾病史或者中樞神經系統疾病史。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者手術前帶上面罩進行高流量的吸氧輔助，然后進行一次靜脈注射0.02～0.04 mg/kg的咪達唑侖（宜昌人福藥業有限公司，生產批號：1961101 A1）、2～3 μg/kg 的芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，生產批號：A20190871）、1.0～1.5 mg/kg 的丙泊酚（河北一品制藥有限公司，生產批號：20200308），待患者完全喪失意識后注射0.5～1.0 mg/kg 的阿曲庫銨（江蘇東英藥業有限公司，生產批號：20200148）進行全麻誘導，接下來實施氣管插管，并通過為患者接入呼吸機來控制其呼吸，手術期間泵入適量瑞芬太尼、丙泊酚確保患者的麻醉狀態。

1.2.2 觀察組 股神經和股外側皮神經阻滯：讓病人位于側臥位姿勢，使患肢朝上屈膝、屈髖，利用消毒鋪巾進行常規的皮膚消毒，再利用無菌薄膜保護超聲探頭，采用超聲儀設置為7～12 MHz 高頻線陣探頭，以0.375%的羅哌卡因（廣東順峰藥業有限公司，批號：20190547）和0.5%的利多卡因（北京紫光制藥有限公司，批號：20200845）混合液作為本次局部麻醉的藥物。腹股溝位置的皮膚消毒后，利用注射器抽取局麻藥和神經刺激儀、80 mm 的22 G 短斜面絕緣神經刺激針相連接，腹股溝部位水平放置探頭進行短軸的切面掃描，低回聲為髂肌和股動脈、靜脈，股神經在股動脈外側、髂筋膜深面，呈橢圓狀的高回聲影。在探頭外側的平面內進針，當針尖靠近神經后，將股神經運動反應引出，降低電流強度至0.3 mA，回抽無血后給予1～2 mL 的局麻藥觀察針的位置是否合適，確定位置合適后繼續推注局麻藥20 mL。然后往外側移動探頭至髂前上棘內下1～2 cm 的位置，判斷縫匠肌和闊筋膜張肌，當見到股外側皮神經后超聲可以顯示出呈低回聲、橢圓狀的結構。平面內進針直至縫匠肌的外側邊緣時，注射1～2 mL 局麻藥觀察針所處的部位是否合適，確定位置合適后再推注總體積為10 mL 的局麻藥后結束，觀察藥液是否在縫匠肌和闊筋膜張肌中繼續擴散。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄并比較兩組患者在誘導麻醉前（T0）、切皮時（T1）、手術進行30 min 后（T2）、手術結束時（T3）、手術結束1 h（T4）五個時間點的白介素-6（IL-6）、血糖（Glu）和皮質醇（Cor）等應激反應指標水平以及心率（HR）、收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）等生命體征變化情況和應激反應情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料使用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點生命體征的比較

在手術過程中，對照組患者T1、T2、T3、T4時刻的HR、SBP、DBP 水平均低于T0時刻，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組T1、T2、T3、T4時刻的HR、SBP、DBP水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者T0時刻的HR、SBP、DBP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間點生命體征改變的比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點生命體征改變的比較（±s）

與本組T0 時刻比較，*P＜0.05

組別 HR(次/min） SBP (mmHg) DBP(mmHg）對照組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4 87.3±8.5 70.2±8.7*72.6±9.2*74.4±9.1*76.7±9.7*142.3±9.5 96.3±8.6*104.8±9.2*120.3±9.7*126.9±9.3*77.2±6.3 53.2±7.3*56.7±7.9*62.0±6.2*64.3±7.1*tT0 組間比較值PT0 組間比較值tT1 組間比較值PT1 組間比較值tT2 組間比較值PT2 組間比較值tT3 組間比較值PT3 組間比較值tT4 組間比較值PT4 組間比較值86.3±8.7 84.2±8.3 84.8±9.3 86.7±9.2 86.2±9.3 0.465 0.643 6.586＜0.001 5.276＜0.001 5.381＜0.001 4.003＜0.001 141.4±9.7 138.3±9.1 140.4±9.9 142.3±9.2 143.8±9.4 0.375 0.709 18.975＜0.001 14.901＜0.001 9.309＜0.001 7.230＜0.001 76.2±8.1 74.2±8.2 76.0±8.3 76.4±7.8 77.9±7.1 0.551 0.583 10.820＜0.001 9.528＜0.001 8.175＜0.001 7.662＜0.001

2.2 兩組患者不同時間點應激反應指標改變的比較

在手術過程中，對照組患者T1、T2、T3、T4時刻的Glu、IL-6、Cor 水平均高于T0時刻，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組T1、T2、T3、T4 時刻的Glu、IL-6、Cor水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者T0時刻的Glu、IL-6、Cor 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者不同時間點應激反應指標改變的比較（±s）

表2 兩組患者不同時間點應激反應指標改變的比較（±s）

與本組T0 時刻比較，*P＜0.05

組別 Glu（次/min） IL-6（pg/mL） Cor（mmHg）對照組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4觀察組（n=32）T0 T1 T2 T3 T4 5.2±0.4 6.7±0.5*7.1±0.6*6.5±0.7*6.0±0.6*1.6±0.4 2.3±0.6*2.6±0.8*2.9±0.7*2.6±0.8*181.7±9.3 203.9±9.6*224±8.2*247.2±8.6*232.8±9.5*tT0 組間比較值PT0 組間比較值tT1 組間比較值PT1 組間比較值tT2 組間比較值PT2 組間比較值tT3 組間比較值PT3 組間比較值tT4 組間比較值PT4 組間比較值5.1±0.4 5.5±0.5 5.3±0.3 5.4±0.4 5.2±0.4 0.989 0.321 9.600＜0.001 15.179＜0.001 7.718＜0.001 6.276＜0.001 1.7±0.5 1.9±0.4 2.0±0.5 2.2±0.6 2.0±0.6 0.883 0.380 3.318 0.003 3.598＜0.001 4.295＜0.001 3.394 0.001 183.0±9.3 187.0±9.8 192.8±8.9 194.3±9.6 192.3±9.4 0.559 0.587 6.969＜0.001 14.584＜0.001 23.951＜0.001 17.143＜0.001

3 討論

截至目前，對實施髖關節置換手術的老年患者實施的麻醉手段并未統一，麻醉深度大多能夠符合外科手術的需求標準。然而不恰當的麻醉手段，會直接影響病人原本較為穩定的生命體征。此外，老年人群自身出現異常的心血管疾病，極大可能會提高患者的手術風險，術后亦會導致其他并發癥，嚴重會威脅患者的生命安全，無法達到較好的臨床療效[3]。目前，對實施髖關節置換手術的病人給予全麻處理是臨床常用的麻醉手段，其雖然便于患者進行通氣麻醉管理，但仍存在某些不足之處，在患者實施全麻期間以及插管、拔管的過程中會造成機體的血壓大范圍波動，嚴重者甚至發生心肌缺血[4-5]。神經定位作為一種能夠提高神經阻滯成功率的有效輔助手段，將其用于對麻醉組織周圍神經進行精準定位，能夠在最大程度降低對神經及其周圍組織造成的損傷的同時發揮較好的局部麻醉效果[6-8]。

髖關節周圍組織神經復雜，為了讓此類患者手術期間能夠取得最好的麻醉效果，麻醉師大多會選擇股神經和股外側皮神經阻滯的方法實施麻醉處理[9-12]。近幾年來，伴隨著麻醉科逐漸廣泛使用B 超技術，利用B 超引導下股神經和股外側皮神經阻滯可以大大地提高麻醉定位的精準性，因此在病人麻醉中逐漸推廣使用[13-15]。本研究結果顯示，和對照組比較，觀察組患者手術期間不同時間點的生命體征波動情況明顯更穩定，且應激反應各項指標變化幅度要低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。提示利用B 超引導實施股神經和股外側皮神經阻滯，能夠減少因盲穿導致的損傷神經和局麻藥中毒的不良事件發生率，提高了阻滯的成功率，更好地穩定患者的血流動力學，讓其生命體征和應激反應維持較為穩定的水平。因此，在B 超引導下實施神經阻滯更加符合臨床中對于外科手術的各種實際需要，尤其對于身體狀況差和耐受力不好的老年人群患者。

綜上所述，B 超引導下股神經和股外側皮神經阻滯在老年患者實施髖關節置換手術中能夠獲得更好的麻醉效果，可維持患者應激反應，并保持更為穩定的生命體征水平，因此，尤其適合身體耐受力不佳，自身免疫功能較差的老年人群，值得推廣和使用。