橋本甲狀腺炎合并良惡性結節的超聲影像特征比較

張家蓉

福建省泉州東南醫院超聲科，福建泉州 362000

橋本甲狀腺炎（HT）是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病，其病理特征主要表現為淋巴細胞在甲狀腺組織中彌漫性浸潤[1]。女性HT 的發病率遠高于男性，疾病早期階段缺乏典型的臨床癥狀及體征，部分患者甲狀腺組織呈結節樣病理改變，近年HT 的發病率明顯升高，且出現惡性結節的風險也隨之升高[2]。目前臨床針對HT 僅采用內科方法予以治療，但HT 合并惡性結節則需及時予以外科手術切除處理，故早期鑒別診斷HT 合并良惡性結節對于選擇治療方案、改善患者預后情況均有著十分重要的意義[3]。超聲檢查是鑒別診斷HT 合并良惡性結節的首選方法[4]，但因為HT 是一個動態發展的病變過程，可出現甲狀腺組織結節樣病理改變和（或）伴隨出現良性結節，從而明顯增加超聲檢查鑒別結節良惡性質的難度[5]。因此本研究旨在分析超聲檢查鑒別診斷HT合并良惡性結節的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年2月～2019年12月泉州東南醫院收治的87 例HT 合并結節患者作為研究對象，按照甲狀腺結節穿刺病理組織檢查結果分為惡性結節組（30 例）與良性結節組（57 例）。惡性結節組中，男2 例，女28 例；年齡24～65 歲，平均（42.7±11.9）歲。良性結節組中，男3 例，女54 例；年齡22～64 歲，平均（40.5±12.4）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①根據臨床癥狀、影像學及實驗室檢查均確診為HT[4]；②均合并有甲狀腺結節。排除標準：①合并有心、肝、腎、腦等重要臟器功能障礙的患者；②合并有甲亢危象表現的患者；③既往實施甲狀腺手術治療的患者。

1.2 方法

1.2.1 儀器和檢查方法 采用IU-22 型超聲影像學診斷儀（Philips）對所有患者進行甲狀腺檢查，超聲探頭均為高頻線陣，作用頻率為6～12 MHz。選擇仰臥位作為超聲檢查體位，充分暴露患者頸前區域，設置甲狀腺檢查參數，對甲狀腺組織予以多個切面掃描檢查。

1.2.2 超聲影像學圖像分析法 按照下列指標評估甲狀腺結節的二維超聲影像特征：①是否為實性表現；②是否為低回聲表現；③結節形態是否規則；④結節縱橫比例是否≥1；⑤結節組織邊界是否清晰；⑥結節是否缺乏規則聲暈表現；⑦結節組織內部是否合并微小鈣化表現。按照下列指標評估甲狀腺結節的彩色多普勒血流成像特征：①結節組織血流狀態半定量分級是否≥Ⅱ級；②結節組織血流阻力指數（RI）是否≥0.7。甲狀腺內血流分級如下，0 級[4]：甲狀腺內血流信號呈少許點狀；Ⅰ級：甲狀腺內見點條狀血流信號，未融合，彩色血流面積不超過1/3；Ⅱ級：甲狀腺內血流信號未覆蓋整個甲狀腺組織，血流融合成片，面積占1/3～2/3；Ⅲ級：甲狀腺內血流豐富，幾乎覆蓋整個甲狀腺組織。由兩名工作經驗豐富的超聲影像科醫師完成評估。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者的二維超聲影像特征，包括其結構、回聲、形態、縱橫比、邊界、聲暈、微鈣化。比較兩組患者的彩色多普勒血流成像特征，包括血流分級和RI 值。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者二維超聲影像特征的比較

惡性結節組的低回聲、不規則形態、縱橫比≥1、聲暈、微鈣化等比例高于良性結節組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組的結構、邊界比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組患者彩色多普勒血流成像特征的比較

惡性結節組的血流分級（Ⅱ、Ⅲ級）、RI 值≥0.7比例高于良性結節組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2，圖1～2，封四）。

3 討論

HT 是一種常見于內分泌系統的自身免疫性疾病，多發于亞洲人群及歐美等國家的白種人群，相關流行病學調查顯示，我國HT 累積發病率約為0.2%～1.3%，發病率呈逐漸升高的趨勢，女性的發病率顯著性高于男性，為5～20 倍[6]。本研究87 例HT 患者中，男、女患者例數的比例為1∶16.4（5/82），與上述研究文獻報道結果相符。近些年相關研究發現[7-8]，HT 患者合并乳頭狀癌的風險性顯著性升高，故準確鑒別診斷HT 患者合并良、惡性結節顯得極為重要。

超聲影像學檢查是一種超聲波檢查方法，其通過人體臟器組織對超聲波的反射予以觀察，具有診斷準確率較高的特點[9]。近些年隨著超聲影像學診斷儀器及診斷技術的迅速發展和豐富，超聲影像學檢查已成為鑒別診斷甲狀腺患者合并良惡性結節的首選檢查方法[10-11]。HT 疾病呈慢性持續性進展，超聲影像學檢查的主要表現為[12]：甲狀腺組織呈彌漫性腫大，甲狀腺腺體組織的表面表現為凹凸不平，部分患者可見結節樣病理改變。此外，HT 患者甲狀腺組織的超聲影像圖隨著疾病病程的逐漸發展，可表現為復雜多樣性，其特征主要為：甲狀腺腺體組織明顯增大、超聲回聲增粗和減低、強回聲呈網格樣間隔表現、伴隨有低回聲結節樣變化等[13]。HT 患者甲狀腺復雜多樣的背景可對超聲檢查鑒別診斷甲狀腺良、惡性結節的結果造成十分明顯的干擾影響，最終導致漏診、誤診等情況的發生，使得患者錯失治療的最佳時機[14]。本研究顯示，HT 患者良性結節和惡性結節在回聲、形態、縱橫比、聲暈及微鈣化等二維超聲影像特征相關指標方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），而在結構、邊界等方面比較，無明顯差異（P＞0.05）。分析原因可能為HT背景對甲狀腺結節的形態產生一定的影響，甲狀腺惡性結節表現為一定的不規則形態，而甲狀腺良性結節由于附近組織出現明顯的纖維化改變，使得良性結節的形態呈明顯的不規則[15-16]?？v橫比≥1 表現結節垂直方向生長的速度超過水平方向生長，提示甲狀腺結節的惡性病理改變風險性很高[17]。相關研究認為[18]，HT 的炎癥反應及纖維化病理改變均可對甲狀腺惡性結節的縱向生長速度予以有效抑制，從而發揮某種保護作用。還有研究認為[19]，無聲暈或者聲暈呈不規則表現可作為超聲診斷甲狀腺惡性結節的一種重要指標。但甲狀腺良性結節可能因為周圍組織存在炎癥細胞的大量浸潤，或者纖維化病理改變等情況，從而在超聲影像學圖像中表現為缺乏規則的聲暈[20]。微鈣化是目前診斷HT 背景下惡性結節的重要、特異性較高的超聲學指標，主要是因為腫瘤細胞生長速度較快，極易出現鈣鹽大量沉積的現象，從而形成鈣化和“砂粒體”樣組織結構[21]。而甲狀腺良性結節組織中的濃縮膠質成分在超聲影像學圖像上表現為點狀強回聲，極易與甲狀腺惡性結節中的微鈣化發生混淆[22]。本研究還發現，HT 患者良性結節和惡性結節在血流分級、RI 值等彩色多普勒血流成像特征相關指標方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），分析原因血液供應是腫瘤組織迅速生長的必要條件，而當實性結節血流分級≥Ⅱ級、RI 值≥0.7 時，則提示結節出現惡性病理改變的風險性明顯增大[23]。

表1 兩組患者二維超聲影像特征的比較[n（%）]

表2 兩組患者彩色多普勒血流成像特征的比較[n（%）]

綜上所述，甲狀腺患者合并良性結節的超聲影像學圖像特征主要為：高回聲、有聲暈、無微鈣化等表現，而甲狀腺患者合并惡性結節超聲影像學圖像特征主要為：低回聲、形態不規則、缺乏規則聲暈、微鈣化、血流分級≥Ⅱ級、RI 值≥0.7 等表現。超聲檢查在鑒別診斷HT 合并良、惡性結節方面具有重要的臨床價值。但是單一采用超聲學診斷的靈敏度還不夠高，特異性相對較低，存在漏診、誤診等情況。因此對HT 合并良惡性結節的鑒別檢查還應對患者具體病情變化、各種超聲影像學圖像的差異性予以綜合性考慮，如有必要可對結節予以細針穿刺并行病理組織學檢查，從而為后期醫務人員制訂治療方案提供依據。

圖1 HT 合并惡性結節超聲表現（見內文第171頁）

圖2 HT 合并良性結節超聲表現（見內文第171頁）