外周血T-SPOT.TB 和TB-Ab 聯合TB-DNA 檢測對菌陰肺結核的診斷價值＊

蘇 洋，李 昕，張艷亮，賈正仙

表1 3 組一般資料比較

結核病是一種由結核分枝桿菌感染引起的傳染病，是人類傳染病死亡的頭號原因［1］。結核分枝桿菌起源于非洲，近幾年的研究顯示，結核病的發病率呈現上升的趨勢，據統計，截至2016 年全球1.4%的人被確診為結核病［2］。在我國，東部和中部地區流行的結核分枝桿菌菌株以Lineage 2 為主， 西部地區則以Lineage 4 為主［3］。 結核分枝桿菌通常侵襲肺部，但有1/3 的患者肺外其他部位也會受到影響。人類接觸結核病患者后， 最常見的結果是亞臨床（潛伏）無癥狀感染［4，5］。目前對肺結核的診斷以病原學（包括細菌學、分子生物學等）檢查為主，結合流行病史、臨床癥狀、影像學及病理學改變，以病原學、病理學結果作為確診依據［6］。但由于肺結核患者痰液呈間歇性排痰或痰標本質量不合格以及結核菌生長速度慢等原因［7］，在潛伏感染的患者身上分離出結核分枝桿菌菌株幾乎是不可能的，所以實驗室檢測指標對菌陰肺結核的診斷具有重要作用［8］。該文通過回顧性分析菌陰肺結核、菌陽肺結核及非結核肺部疾病患者外周血T-SPOT.TB、TB-Ab 和呼吸道標本TB-DNA 的檢測結果，探討三者聯合檢測在菌陰肺結核診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015 年1 月—2020 年7 月筆者醫院住院患者的病歷資料，收集統計其中進行過外周血T-SPOT.TB、TB-Ab 和呼吸道標本TB-DNA檢測的菌陰肺結核、菌陽肺結核及非結核肺部疾病患者的檢測結果。 共選入符合條件的病例377 例，其中菌陰肺結核組130 例，菌陽肺結核組45 例，非結核肺部疾病組202 例，見表1。

菌陰肺結核組共130 例， 診斷參照2017 年中華人民共和國衛生行業標準肺結核診斷中制定的診斷標準。 菌陽肺結核組共45 例，病例的納入標準為：呼吸道標本涂片抗酸染色為陽性，且臨床診斷為肺結核的病例。 非結核肺部疾病組中肺癌39 例，肺炎52 例，慢性阻塞性肺疾病7 例，慢性支氣管炎急性發作10 例， 支氣管哮喘2 例， 支氣管擴張3例，其他肺部疾病89 例，該組入選病例均確診為非結核肺部疾病并排除合并有肺結核存在。

1.2 儀器和試劑 熱電1287Ⅱ級生物安全柜、3111 二氧化碳培養箱、CX23LEDRFSIC 光學顯微鏡、Eppendof Centrifuge 5424 R 高速冷凍離心機、可調式計數儀、SLAN-96P 實時熒光PCR 儀。 TSPOT.TB 試 劑 盒 （Oxford Immunotec Ltd）、RPMI 1640 培養液、人外周血淋巴細胞分離液（天津灝洋華科生物科技有限公司）、 結核分枝桿菌IgG 抗體檢測試劑盒膠體金法 （上海奧普生物醫藥有限公司）、病毒核酸提取試劑盒（蘇州天隆生物科技有限公司）、結核分枝桿菌核酸檢測試劑盒（湖南圣湘生物科技有限公司）。

1.3 方 法

1.3.1 檢測方法 3 種檢測方法的操作均嚴格按照說明書進行。

1.3.2 聯合判定結果 將各種方法檢測的結果按照“陰性（-）、陽性（+）”記錄，3 種檢測方法中任意兩種方法檢測結果為陽性即判斷為聯合檢測陽性。

1.4 統計學分析 以臨床診斷為金標準，計算3 種方法的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率、診斷符合率和約登指數。 采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3 種檢測方法的敏感度和特異度、 陽性預測值、陰性預測值、假陽性率、假陰性率、診斷符合率和約登指數 外周血T-SPOT.TB 檢測的敏感度為91.00%，特異度為72.94%，診斷符合率為87.51%，在3 種檢測方法中診斷效能較理想。 見表2。

表2 3 種方法的方法學指標

2.2 3 種檢測方法在菌陰肺結核組與菌陽肺結核組中的比較 外周血T-SPOT.TB 檢測在菌陰肺結核組與菌陽肺結核組之間的比較無統計學意義（P>0.05）。 而外周血TB-Ab 及呼吸道標本TB-DNA 檢測在菌陰肺結核組與菌陽肺結核組之間的比較有統計學意義（P<0.05），菌陽肺結核的陽性檢出率明顯高于菌陰肺結核組。 見表3。

2.3 3 種檢測方法在菌陰肺結核組與非結核肺部疾病組中的比較 外周血T-SPOT.TB、TB-Ab 及呼吸道標本TB-DNA 檢測在菌陰肺結核組與非結核肺部疾病組之間的比較均有統計學意義（P<0.05），菌陰肺結核組的陽性檢出率均明顯高于非結核肺部疾病組。 見表4。

2.4 3 種方法對于菌陰肺結核單獨檢測與聯合檢測比較 3 種方法單獨檢測的菌陰肺結核陽性檢出率分別為83.08%、53.08%、38.46%，3 種方法聯合檢測，以任意兩種方法陽性即為聯合檢測陽性，對于菌陰肺結核陽性檢出率為91.54%，見表5。

表3 3 種檢測方法在菌陰肺結核組與菌陽肺結核組中的比較

表4 3 種檢測方法在菌陰肺結核組與非結核肺部疾病組中的比較

表5 聯合檢測在菌陰肺結核組中的陽性檢出率

由以上數據可以看出，對于菌陰肺結核，3 種方法聯合檢測陽性檢出率較單個方法檢測顯著增加，使得菌陰肺結核的陽性檢出率顯著增高。

3 討 論

結核病是目前世界范圍內由傳染源導致死亡的主要原因。結核病細菌學檢查是發現傳染源的主要檢測方法，為結核病確診和制訂治療方案提供了重要依據［9］。 但是由于結核分枝桿菌在宿主體內大多處于潛伏感染狀態，在這種狀態下，結核分枝桿菌可能會在重新激活前持續潛伏很多年，感染和激活之間的時間間隔未知， 因此很難追蹤感染來源，導致疾病傳播情況很難推斷［10，11］。

貧困是結核病高發的危險因素之一，楊麗佳的研究［12］顯示，中國西部4 省少數民族健康扶貧重點地區的結核病疫情較重；青海省、四川省、云南省少數民族高度聚集地區0～14 歲兒童和15～24 歲青少年肺結核報告發病率較高；青海省、云南省≥65 歲老年人口報告發病率較高。 由此可以看出云南省是結核病高發區，及時診斷和治療對于遏制結核病高發態勢尤為重要。

該研究對T-SPOT.TB、TB-Ab 和TB-DNA 3 種檢測方法的靈敏度、特異度等指標進行比較，結果顯示T-SPOT.TB 的靈敏度在三者中最高，為91.00%。采取外周血進行T-SPOT.TB 檢測對菌陰肺結核予以診斷，可有效提高診斷敏感度，為臨床及早制定治療方案提供一定參考依據［13，14］。 但該檢測的特異度較低， 為72.94%，T-SPOT.TB 檢測結果為陰性，除非結核感染的情況外，還可能為以下情況：（1）免疫功能不全的疾病如HIV 患者，免疫抑制劑使用患者等；（2）標本獲取時間在細胞免疫發生前；（3）前期進行抗結核治療可使效應細胞消失；（4）實驗非正常操作引起。 而T-SPOT.TB 檢測結果為陽性，也不排除假陽性因素的影響，如性別、年齡、吸煙、飲酒、糖尿病和已治愈的結核病等。 此外在非結核肺部疾病組出現的陽性結果， 可能有以下原因：（1）非結核肺部疾病病原菌為堪薩斯分枝桿菌（M.kansa-ssi）、海分枝桿菌（M.marimum）、蘇爾加分枝桿菌（M.szulgai）和戈登分枝桿菌（M.gordonae）；（2）體內有殘存的結核特異性效應T 細胞，但其在體內存活期很短，一般在病原菌消滅后即消失［15-17］。

通過該研究還可看到， 外周血TB-Ab 檢測的敏感度及診斷符合率等指標在上述3 種檢測方法中均較低，這與邵吉寶［15］的研究結果一致。 該檢測用免疫膠體金法檢測外周血結核分枝桿菌抗原刺激的人體相應抗體。結果陽性僅表示檢測者曾經感染過結核桿菌，但不一定發病，此外接種卡介苗易導致假陽性結果。 而在感染早期或免疫低下患者，該檢測可出現假陰性結果。TB-Ab 檢測所用的抗原為結核分枝桿菌，與非結核肺部疾病病原菌存在共有成分或有交叉的成分，研究顯示該檢測對于肺結核與非結核肺部疾病的鑒別意義不大［18，19］。

該研究得出TB-DNA 檢測的特異度為98.77%，為3 種檢測方法中最高。 該檢測是通過對DNA 片段進行放大擴增，并借助熒光標記探針對結核桿菌DNA 擴增序列進行檢測，可有效診斷結核病［20］。 但本研究提示TB-DNA 的靈敏度較低，僅74.29%，分析原因可能與呼吸道標本的質量及結核分枝桿菌在痰液中呈間歇性排痰的特征有關。此外，TB-DNA無法鑒別菌體存活狀態，也無法對結核病進展情況進行鑒別，在進行TB-DNA 檢測時容易出現交叉污染［21-23］。

綜上所述，每種檢測方法都存在各自的優點和局限，單一方法檢測不能為結核病的診斷提供有力證據。 臨床常采用T-SPOT.TB、TB-Ab 和TB-DNA 3 種方法聯合檢測， 能顯著提高菌陰肺結核的陽性檢出率［24，25］。 周前選的研究［26］得出T-SPOT.TB、TBDNA、TB-Ab 3 種方法聯合檢測能顯著提高菌陰肺結核的陽性檢出率，聯合檢測與單個方法的最高陽性檢出率相比由77.84%提高到90.27%， 應用聯合檢測可減少菌陰肺結核疾病的漏診。 從該研究也可看出，聯合檢測與單一方法檢測的最高陽性檢出率相比由83.08%提升到91.54%， 聯合檢測確實可明顯降低菌陰肺結核的漏診率，為臨床結核病的診斷提供早期、準確、有力的依據。