冠狀動脈微循環阻力對STEMI 介入術后左心室重塑的影響

陳 澤 李佳維

上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院心血管內科，江蘇蘇州 215000

隨著研究不斷進展，冠脈微循環異常對心肌缺血的影響日益受到重視，其具體量化指數為冠狀動脈微循環阻力指數（IMR），其不受血流動力學變化等因素影響，是評價心外膜冠脈疾病的指標[1-2]。急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）進行IMR 測量具有重要意義，這是由于部分STEMI 患者介入術后出現遠端血管及微循環血栓栓塞而無法獲益，對于此類患者盡早發現盡早治療有利于臨床預后改善[3-4]。IMR 可作為預測STEMI 發生死亡及再住院的指標[5]。近期有研究指出，IMR 與STEMI 患者介入術后心功能恢復有一定相關性[6-7]，但關于IMR 與心肌梗死后左心室重塑的相關性研究尚少，遂開展本研究闡明IMR 與STEMI 患者左心室重塑的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年7 月—2019 年12 月上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院（以下簡稱“我院”）收治的83 例STEMI 患者，入院后均施行直接經皮冠狀動脈支架置入術（PCI），術中測量治療后IMR，將患者分為高IMR 組（38 例，即IMR≥25 U）和正常IMR 組（45 例，即IMR<25 U）。男47 例，女36 例；年齡47～81 歲，平均（54.87±9.25）歲。STEMI 診斷依據中華醫學會心血管病學分會制訂的《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[8]。納入標準：首診于我院成功接受介入治療的STEMI 患者。排除標準：①拒絕入組；②隨訪過程中失訪；③存在陳舊性心肌梗死及既往曾行冠脈動脈血運重建（PCI 或冠脈動脈旁路移植術）；④合并嚴重疾病不適宜入組，如心包積液、反復發作且治療效果不佳的心力衰竭。

本研究方案及患者診療方案均經我院醫學倫理學委員會批準，研究對象入組前均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 IMR 測量

所有患者入院后均由具備心血管介入資質的2 名心內科主任醫師經橈動脈或者股動脈入路采用常規方法行冠狀動脈造影術（CAG）檢查，根據患者癥狀、心電圖及CAG 檢測結果明確病變梗死相關動脈（IRA），并進行PCI，術后行IMR 的測量。具體操作方法為：使用頭端帶有壓力-溫度感受器的壓力導絲進行測量，將該導絲頭端放置于IRA 病變遠端，對導絲溫度及壓力進行校正，使其壓力接近主動脈平均壓力（Pa），而后向IRA 內快速注入硝酸甘油100～200 μg 確保冠脈充分擴張后快速推注3 mL室溫生理鹽水，屏幕記錄起始曲線及生理鹽水到達導絲頭端的溫度曲線，第2 條曲線與第1 條曲線的觸發時間差即為平均傳導時間（Tmn），重復上述操作3 次，Tmn 取平均值；再次予腺苷140 wg/（kg·min）推注后使冠脈處于最大充血狀態再次重復上述操作；記錄屏幕顯示的充血狀態下平均遠端壓力（Pd），計算IMR=Pd×Tmn，其中IMR＜25 U 定義為正常[9-11]。

1.3 心臟彩色超聲

所有患者在院期間均完善常規心臟彩色超聲（心超）檢查，記錄相關指標資料[包括左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）]；所有患者介入術后6 個月再次行心臟彩色超聲檢查，記錄上述指標。左心室重塑定義為：術后6 個月LVEDV 較在院期間LVEDV 增加超過10%[12]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。IMR 與各臨床參數之間相關性采用Pearson 相關系數分析，單自變量logistic 回歸分析IMR 與左心室重塑的關系；受試者工作特征（ROC）曲線評估IMR 預測左心室重塑的效能。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組心臟彩色超聲指標比較

兩組在院心臟彩色超聲指標比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；與在院比較，術后6 個月高IMR 組LVEF 降低，LVEDV 升高，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。術后6 個月，高IMR 組LVEF 低于正常組，LVEDV高于正常組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。術后6 個月，兩組LVESV 比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表1。

表1 兩組心臟彩色超聲指標比較（）

表1 兩組心臟彩色超聲指標比較（）

注：與本組在院比較，*P ＜0.05。LVEF：左心室射血分數；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；IMR：微循環組力指數

2.2 IMR 與STEMI 心功能及左心室重塑的關系

隨訪發現，共25 例患者發生左心室重塑，其中高IMR 組發生率[42.1%（16/38）]顯著高于正常IMR 組[20.0%（9/45）]（χ2=4.783，P=0.029）；同時，應用Pearson相關系數分析發現，IMR 與LVEF 呈負相關（r=-0.357，P=0.041），而與LVEDV 呈正相關（r=0.608，P=0.024）。

2.3 單自變量logistic 回歸分析IMR 與左心室重塑的相關性

以IMR 為自變量[以IMR 中位數（52）為界，替IMR≥52=1，IMR<52=0]，左心室重塑為因變量（1=有，0=無）進行單自變量logistic 回歸分析，結果顯示IMR是TEMI 患者介入術后左心室重塑的危險因素（OR=1.87，95%CI：1.07～3.25，P ＜0.05，β=0.628，SE=1.123，Wald χ2=0.061）。

2.4 ROC 曲線評估IMR 預測左心室重塑的效能

ROC 曲線發現，IMR 預測STEMI 患者介入術后6 個月發生左心室重塑的曲線下面積（AUC）為0.84，95%CI：0.76～0.93，最佳診斷界值為32.64 U，靈敏度及特異度分別為69%、78%。見圖1。

圖1 受試者工作特征曲線評估IMR 預測左心室重塑的效能

3 討論

冠狀動脈微循環障礙是由多種原因所致，如冠狀動脈平滑肌肥大引起血管重構[13]、內皮或非內皮依賴的血管舒張改變[14-15]、血管收縮[15]、血管內阻塞[16]及遠端微血管栓塞[17]等。IMR 是冠脈動脈微循環功能的量化指標，不受心外膜狹窄病變等因素影響，較傳統指標如心臟總體冠狀動脈血流儲備更準確，特異性更高，是評估STEMI 患者PCI 術預后的潛在指標[18-20]。部分STEMI 患者存在冠狀動脈微循環障礙，與冠脈血栓高負荷致使遠端血管及微循環血栓栓塞、心肌梗死后低氧及炎癥刺激引起內皮激活損傷內皮下組織致使微血管結構受損有關[11,21-24]。IMR 能夠反映冠狀動脈完全閉塞病變介入術后左心室功能恢復情況[7]，與在院比較，術后6 個月高IMR 組LVEF 降低，LVEDV 升高，高IMR 組LVEF 低于于正常組，LVEDV 高于正常組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），更重要的是IMR 與LVEF 呈負相關（r=-0.357，P=0.041），而與LVEDV 呈正相關（r=0.608，P=0.024）。分析原因，是由于IMR 越高，冠脈微循環功能越差，心肌缺血再灌注血供恢復不佳，心肌存活越差，對于STEMI 臨床預后及左心室影響越高[7]。

IMR 均可作為評估介入術后衡量心肌存活情況、評估左心室功能恢復情況及預測臨床不良轉歸的指標[7,25-27]。高IMR 組發生左心室重塑比例更高，IMR 越高，左心室重塑風險越大；單自變量logistic 回歸分析發現，IMR 是STEMI 患者介入術后左心室重塑的危險因素（OR=1.87，95%CI：1.07～3.25，P ＜0.05），ROC曲線發現，IMR 預測STEMI 患者介入術后6 個月發生左心室重塑的AUC（95%CI）為0.84（0.76～0.93）。當然，本研究存在一些局限性，首先為一個單中心相對小樣本臨床研究；其次隨訪時間尚短，可能會帶來一些統計學上的偏倚，長程多中心大樣本的臨床研究尚有待開展以闡明上述問題。