PON1 Q192R 基因多態(tài)性與氯吡格雷治療的腦梗死患者復發(fā)相關性研究

石 蕊 盧 姍 王 微 頊云凡 張 藝 解澤康 田慶云趙可新

1.河北中石油中心醫(yī)院藥學部，河北廊坊 065000；2.石藥集團有限公司，河北石家莊 050000；3.河北北方學院附屬第一醫(yī)院藥學部，河北張家口 075000

腦梗死是腦部血液供應障礙，致腦部缺血、缺氧，進而產生臨床上對應的神經功能缺失表現[1]。腦梗死是我國繼心肌梗死和癌癥之后致死率第三的疾病，是致殘的首位病因，復發(fā)率可達25%～75%[2-4]。

氯吡格雷是經典的抗血小板治療藥物[5]，常用于治療腦梗死、心肌梗死等疾病。研究顯示[6-7]，CYP2C19基因多態(tài)性可以影響氯吡格雷體內的代謝速度，對氯吡格雷療效的發(fā)揮有一定影響。研究發(fā)現[8-10]，PON1是氯吡格雷發(fā)揮療效的關鍵酶之一，能夠決定氯吡格雷活性代謝物的形成速率，同時也是影響腦梗死復發(fā)的關鍵酶。本研究通過分析PON1 Q192R 基因與腦梗死患者復發(fā)情況的相關性，以期為腦梗死患者制訂個體化的治療和康復方案，降低復發(fā)率，提高生存質量。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

納入標準：①臨床及CT 和/或MRI 確診，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]的診斷標準；②年齡≥18 歲；③腦梗死入院后按照氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d 接受治療；④在符合藥物依從性條件下，90 d 或1 年內再次復發(fā)，腦梗死復發(fā)標準[12]（患者再次經臨床確診腦梗死，并經頭顱CT 或MRI 證實新發(fā)病灶）；⑤有PON1 Q192R 和CYP2C19測定結果。排除標準：①患者持續(xù)性血小板計數低于100×109/L；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分＞20 分；③臨床評估為頸內動脈重度狹窄；④治療過程中換用雙嘧達莫阿司匹林復方制劑、替格瑞洛。

1.2 一般資料及分組

選取2012 年10 月—2019 年3 月河北中石油中心醫(yī)院神經內科腦梗死住院患者205 例（無失訪患者，排除頸內動脈重度狹窄患者9 例，治療過程換用雙嘧達莫阿司匹林復方制劑、替格瑞洛患者27 例），最終納入169 例患者為研究對象。

PON1 Q192R 基因的編碼區(qū)序列第192 位點的氨基酸谷氨酰胺殘基（Glu）可突變?yōu)榫彼酭 殘基（Arg），因此PON1 有3 種基因型，即192QQ、192QR和192RR[13-14]。本研究將未發(fā)生基因突變的患者基因型稱為野生型（QQ），發(fā)生基因突變的患者基因型稱為突變型（QR+RR）。按照此基因分型，將患者分為QQ 組（61 例）和QR+RR 組（108 例）。

1.3 觀察指標及檢測方法

以臨床藥師查房、電話詢問和查詢病歷3 種形式，收集患者臨床資料（年齡、性別、吸煙史、飲酒史、心臟病、高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白），合并用藥情況、PON1 Q192R 和CYP2C19 基因型。

采用原位雜交技術，儀器為熒光檢測儀（西安天隆科技有限公司，型號：TL998A），移液槍1000 μL（北京大龍，型號：YE6K791733）。取患者200 μL 全血和1 mL 1%氯化銨于2 mL 的離心管中混勻，靜置5 min；待樣品澄清透明后3200 r/min 離心5 min，離心半徑60 mm，棄去上清液，加入1 mL 1%氯化銨渦旋混勻，離心，棄去上清液，加入30 μL 核酸純化試劑，混勻后靜置30 min；取1.5 μL 加入相應位點的地高辛染色液混勻，置于熒光檢測器中檢測。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；χ2檢驗判斷Hardy-Weinberg 平衡吻合性[17]；將腦梗死患者90 d 和1 年內未復發(fā)分別定義為臨床終點事件，繪制Kaplan-Meier 回歸曲線[16]，Log-rank 檢驗比較兩組患者與臨床終點事件發(fā)生的差異性。以相對危險度比值[QR+RR 組與QQ 組復發(fā)率比值，RR]表示PON1 Q192R 基因與腦梗死患者復發(fā)相關性。RR 值的范圍1.0～＜1.2、1.2～＜1.5、1.5～＜3.0、3.0～＜10.0、≥10.0，對應的關聯(lián)強度分別為無、弱、中等、強和極強[15]。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、心臟病、高血壓、糖尿病、總膽固醇水平、低密度脂蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。兩組高同型半胱氨酸血癥、高密度脂蛋白水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 Hardy-Weinberg 平衡吻合性

本研究中QQ、QR 和RR 3 種基因型分別為61 例、90 例和18 例，Hardy-Weinberg 平衡吻合性結果為χ2=3.26，P=0.07，說明該群體處于遺傳平衡狀態(tài)。

2.3 PON1 Q192R 基因與腦梗死患者復發(fā)的相關性

2.3.1 兩組患者應用氯吡格雷90 d 內復發(fā)率比較 兩組患者90 d 內腦梗死復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；同一CYP2C19 基因型背景下，兩組患者90 d 內腦梗死復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。90 d 內PON1 Q192R 基因與腦梗死復發(fā)率呈弱相關。見表2。

表2 兩組患者應用氯吡格雷90 d 內復發(fā)率比較[例（%）]

2.2.2 兩組患者應用氯吡格雷1 年內復發(fā)率比較 兩組患者1 年內腦梗死復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；同一CYP2C19 基因型背景下，兩組患者1 年內腦梗死復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。1 年內PON1 Q192R 基因與腦梗死復發(fā)率呈弱相關。見表3。

表3 兩組患者應用氯吡格雷1 年內復發(fā)率比較[例（%）]

2.3 兩組不同時間點臨床終點事件比較

兩組患者90 d、1 年內未復發(fā)例數比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.28、0.72，P ＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組不同時間點Kaplan-Meier 回歸曲線

3 討論

PON1 是一種糖蛋白，由肝臟合成，分子量約為43 kD，在肝、腎、腦等組織中分布廣泛[18-21]。多項研究發(fā)現[8，22-23]，PON1 主要催化氯吡格雷在肝臟中的第二步代謝，在氯吡格雷由中間產物代謝轉化為有活性的硫醇終產物過程中起重要作用，可決定形成活性產物的速率。在一項PCI 術后研究發(fā)現，攜帶PON1 突變純合子的患者相比于攜帶野生型患者，血小板有較高的抑制率及較高風險發(fā)生支架內血栓[24]。研究結果顯示PON1 Q192R 基因多態(tài)性與腦梗死的發(fā)病風險相關[25]。

本研究通過比較腦梗死患者在入院治療后90 d及1 年內的復發(fā)率與PON1 Q192R 3 種基因型的關系，探究腦梗死90 d 及1 年內復發(fā)率與PON1 Q192R基因多態(tài)性的關系。同時CYP2C19 基因多態(tài)性能夠影響氯吡格雷在人體內的代謝，出現個體化療效差異。因此本研究在同一CYP2C19 基因型背景下，比較PON1 Q192R 不同基因型對腦梗死患者預后的影響。本研究結果顯示，雖然QR+RR 組腦梗死患者90 d 和1 年內復發(fā)率高于QQ 組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。與郭朝群等[26]和Sibbing 等[27]的研究結果一致。90 d 和1 年內，QR+RR 組患者腦梗死復發(fā)的RR 分別為1.2、1.3，提示PON1 Q192R 基因與腦梗死復發(fā)率呈弱相關。說明PON1 Q192R 基因多態(tài)性可能是腦梗死患者90 d、1 年內復發(fā)的遺傳易感因素。

本研究尚存在一些不足，首先氯吡格雷在體內的代謝過程受多基因調控，而本研究只在同一CYP2C19基因型背景下探討PON1 Q192R 對腦梗死復發(fā)的影響，不能排除其他相關基因多態(tài)性對該事件的影響；其次腦梗死復發(fā)還受其他非遺傳因素的影響如吸煙史、飲酒史、伴隨疾病（如高血壓、糖尿病、冠心病、高血脂），但本研究沒有重點進行探討。因此，本課題組會繼續(xù)設計更加全面的實驗，進一步明確PON1 Q192R 基因多態(tài)性在腦梗死復發(fā)中的影響，從而為腦梗死患者制訂個體化抗血小板治療方案提供有效的參考。