血GM試驗聯合氣管鏡肺泡灌洗液在肺曲霉病診斷中的應用

周永軍 孟亞奇 鮑姨琴 王 柱

1.南通大學附屬建湖醫院呼吸內科，江蘇鹽城 224700；2.江蘇省人民醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇南京 210029；3.安徽省蕪湖市第二人民醫院呼吸與危重癥醫學科，安徽蕪湖 241000；4.徐州醫科大學附屬醫院胸外科，江蘇徐州 221000

目前臨床深部真菌感染率逐年增加[1]，呼吸內科侵襲性肺曲霉病患者人數逐年增加，但是肺曲霉菌病早期臨床癥狀不明顯，常規血液生化檢查和胸部X 線檢查通常難以檢測出來，并且很容易被誤診[2]，導致患者病情延誤。目前，大多數醫院使用血清半乳甘露聚糖（GM）試驗的單獨檢查來診斷侵襲性肺曲霉病，但是血清GM 適合早期診斷，對治療期間的后續診斷和治療評估并不十分敏感[3]。相關研究顯示[4]，血清和肺泡灌洗液GM 的聯合檢測在浸潤性肺曲霉病的檢測率上有顯著提高。本研究選取南通大學附屬建湖醫院（以下簡稱“我院”）就診的疑似肺曲霉病患者90 例，探討血清和肺泡灌洗液GM 試驗在肺曲霉病診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年6 月—2019 年6 月我院就診的疑似肺曲霉病患者90 例為研究對象，其中男46 例，女44 例；年齡34～77 歲，平均（61.23±11.55）歲。納入標準：①符合《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》[5]中的標準；②在我院行血清和肺泡灌洗液GM檢查；③患者及家屬知情同意。排除標準：①入院前1 周內服用過頭孢噻肟、阿莫西林等抗菌藥物，以及冬蟲夏草等真菌類藥物；②合并肝腎功能障礙、粒細胞減少癥、惡性腫瘤等其他疾病。

1.2 方法

患者接受血清及肺泡灌洗液GM 聯合治療，并接受常規浸潤性肺曲霉病治療，接受伏立康唑（青州堯王制藥有限公司，生產批號：20150303）6 mg/kg 靜脈滴注，每12 小時1 次。在治療的第4 周和第8 周對血清和肺泡灌洗液GM 進行檢查。

GM 抗原測定方法：早晨收集5 mL 的空腹血清，并于同1 天收集5 mL 的肺泡灌洗液，并使用酶聯免疫吸附試驗GM 檢測試劑盒（上海酶聯生物科技有限公司，貨號：ML-Elisa-0368）進行檢測。診斷標準為：連續檢測的樣品為陽性，或兩次連續檢測相同的測試溶液為陽性，可以診斷為侵襲性曲霉病感染。確診：經組織病理學確認的真菌，或至少有1 個宿主因子和1 個主要臨床特征或2 個次要臨床特征，并且將血液和無菌液培養為真菌。擬診：同時滿足宿主因素和臨床特征要求，無微生物基礎。非肺曲霉病診斷：可能具有宿主因素和臨床特征，但沒有微生物基礎和組織病理學證據且僅用抗菌藥物有效治療的患者。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；診斷價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疾病最終診斷情況及一般資料比較

90 例疑似肺曲霉病患者中，確診肺曲霉病39 例，擬診肺曲霉病21 例，非肺曲霉30 例。三組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 確診和擬診肺曲霉病與非肺曲霉病患者血清、肺泡灌洗液GM 值比較

確診和擬診肺曲霉病組血清、肺泡灌洗液GM 值高于非肺曲霉病組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 肺曲霉和非肺曲霉患者血清、肺泡灌洗液GM 值比較（μg/L，）

表2 肺曲霉和非肺曲霉患者血清、肺泡灌洗液GM 值比較（μg/L，）

注：GM：半乳甘露聚糖

2.3 血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的價值

血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的ROC曲線下面積分別為0.794 和0.870，截斷值分別為0.43和0.88。見表3、圖1。

表3 血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的價值

2.4 血清聯合肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的價值

采用并聯試驗的方式，血清聯合肺泡灌洗液GM值診斷肺曲霉病的靈敏性和特異性分別為88.00%和85.00%；采用串聯試驗的方式，血清聯合肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的靈敏性和特異性分別為70.00%和100.00%。見圖1。

圖1 血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的ROC 曲線

3 討論

由于肺曲霉病的非特定臨床表現，組織病理學診斷需要對患者進行侵入性檢查，對機體損傷較大，難以推廣應用[6]。盡管胸部的高分辨率CT 檢查可以對肺部肺曲霉病進行早期檢測，但由于感染諾卡氏放線菌的患者也可以看到類似“新月征兆”和“暈輪征兆”的CT 征象，容易誤診[7-9]。近年來，用于檢測真菌細胞壁抗原、代謝產物等的新方法已逐漸用于臨床監測[10]。

唐安玨等[11]研究發現，支氣管肺泡灌洗液的操作順序對GM 值存在影響，但是，血清GM 測試受到許多影響因素的限制，可以通過聯合其他方法進行應用[12]。一般認為，抗體的產生緩慢而持久，適合于疾病晚期或回顧性診斷[13]，在急性侵襲性真菌感染中沒有實用的診斷價值，并且在治療過程中對后續診斷和治療效果的評估不是很敏感[14-15]。

隨著肺泡灌洗技術和檢測技術的不斷成熟，肺泡灌洗液在肺部疾病的診斷凸顯[16]。通過檢測肺泡灌洗液中病原體、抗原、酶、免疫成分、DNA 擴增等，幫助診斷肺曲霉病并識別其他肺部疾病[17-18]。對于懷疑是肺曲霉病的高危患者，灌洗液是一種安全有效的方法[19-20]。

本研究結果顯示，90 例疑似肺曲霉病患者中，確診肺曲霉病39 例，擬診肺曲霉病21 例，非肺曲霉患者30 例。確診和擬診肺曲霉病患者血清、肺泡灌洗液GM 值高于非肺曲霉病患者（P ＜0.05）。提示患者血清及肺泡灌洗液GM 值可以用于肺曲霉的臨床診斷。血清、肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的ROC 曲線下面積分別為0.794 和0.870，截斷值分別為0.43 和0.88，診斷靈敏度分別為74.00%和82.00%，特異性分別為75.00%和100.00%，肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的靈敏度和特異性高于血清灌洗液GM 值。

采用并聯試驗的方式，血清聯合肺泡灌洗液GM值診斷肺曲霉病的靈敏度和特異性分別為88.00%和85.00%；采用串聯試驗的方式，血清聯合肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病的靈敏度和特異性分別為70.00%和100.00%。提示串聯方法肺泡灌洗液檢測聯合血清GM 檢測診斷肺曲霉病特異性高于并聯試驗的方式血清聯合肺泡灌洗液GM 值診斷肺曲霉病，對于肺曲霉病患者的早期診斷有較好的臨床價值。

肺曲霉病的早期診斷較為復雜，目前臨床檢測方法較多[21-26]，對于血清聯合肺泡灌洗液GM 值檢測研究較少，因此本研究具有較高的研究價值，但本研究樣本量較少，仍需要進一步的診斷研究。

綜上所述，血清和肺泡灌洗液GM 試驗在肺曲霉病診斷中有較好的應用價值，值得臨床使用。