改良三角吻合技術在腹腔鏡胃癌根治術中的應用及對胃腸功能、并發癥的影響*

簡文紅 勞景茂 韋小波

廣西欽州市第一人民醫院胃腸外科 535000

胃癌為高發性消化道惡性腫瘤，我國胃癌患病人數不斷增加且趨年輕化。根治性手術為胃癌治療的主要方法，腹腔鏡手術因其創傷小、出血量少、疼痛輕、術后恢復快等優勢已成為早期胃癌治療的首選方法[1]。消化道重建是胃癌根治術中的關鍵環節，而目前消化道重建方式較多，尚缺乏一種公認的最佳重建方式[2-3]。改良三角吻合術為傳統三角吻合術的改良術式，其操作簡便，吻合時間更短，具有較高的安全性；但該消化道重建術應用范圍仍有限，在腹腔鏡胃癌根治術中的應用仍處于探索階段。為此，本研究重點探討改良三角吻合技術在腹腔鏡胃癌根治術中的應用及對胃腸功能、并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月—2020年10月在我院胃腸外科住院治療的60例胃癌患者，均行腹腔鏡下遠端胃癌根治術，采用隨機數表法分為對照組與研究組。對照組30例行Billroth-Ⅰ式吻合術，男17例，女13例，年齡46～65(53.18±4.37)歲，身體質量指數(BMI)22～27(23.41±3.72)，TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例；研究組30例行改良三角吻合術，男16例，女14例，年齡43～65(52.18±4.50)歲，BMI：21～26(23.35±3.80)，TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期16例，Ⅲ期5例；兩組性別、年齡、BMI及TNM分期等資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納排標準 納入標準：(1)經完善胃鏡、腹部增強CT、病理活檢等證實為原發性遠端胃癌；(2)無胃周器官、組織局部轉移或肺、骨等遠處轉移情況；(3)腫瘤直徑≤3cm，且腫瘤邊緣距幽門環≥3cm；(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；(5)患者及家屬對本研究內容知情同意。排除標準：(1)伴穿孔、幽門梗阻、消化道大出血、腹腔粘連者；(2)需同期行其他臟器切除術者；(3)合并其他惡性腫瘤、心肝腎功能衰竭、急慢性感染、血液系統及免疫系統疾病者；(4)術前行新輔助放化療者；(5)中轉行開腹手術者。

1.3 方法 患者入室后行氣管全麻，取截石位，采用5孔法作穿刺孔，臍下緣放置10mm Trocar為觀察孔，左側腋前線肋緣下2cm做12mm Trocar為右手主操作孔，對側腋前線肋緣下2cm做5mm Trocar為輔助器械操作孔，并建立CO2氣腹(12～13mmHg，1mmHg=0.133kPa)，探查腹腔內情況后，嚴格按照《胃癌處理規約(第15版)》行胃癌切除和胃周圍淋巴結清掃；對照組行Billroth-Ⅰ式吻合術行消化道重建：解除氣腹后，取上腹部正中位做7cm切口，腹腔鏡下充分游離十二指腸，距幽門下3cm處離斷十二指腸，并在殘端置入吻合器砧座；在距腫瘤約6cm處的胃大彎切除約4cm胃組織，從胃大彎側切口置入吻合器完成吻合殘胃—十二指腸Billroth-Ⅰ式吻合，完成重建，擴大臍下切口，取出標本袋。研究組行改良三角吻合術，完全游離十二指腸，使用直線切割閉合器(美國強生公司，PSE60A&ECR60B)在距幽門約2cm處位置由壁向前壁方向離斷十二指腸，并以直線切割閉合器從大彎側至小彎側切斷胃，將標本裝入標本袋；分別于十二指腸斷端后壁頂角和殘胃斷端大彎側頂角切開小孔，置入直線切割縫合器，完成十二指腸后壁、殘胃后壁側吻合術，經共同開口檢查吻合口出血、十二指腸黏膜損傷等情況；牽拉共同開口將十二指腸斷緣的盲角置于直線切割閉合器內，再次置入直線切割縫合器閉合共同開口，并完整切除十二指腸盲端，檢查吻合口張力、吻合質量，完成改良三角吻合術；直腸上段前壁做約6cm切口，經肛門將標本拖出體外，留置引流管。術后常規抗感染治療。

1.4 觀察指標 (1)一般臨床指標：記錄兩組術中出血量、消化道重建時間、術后住院時間、手術切緣距病灶近端和遠端距離；(2)胃腸功能恢復情況：記錄腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、術后排便時間、進食流質時間；(3)并發癥：觀察術后30d內吻合口相關并發癥、感染性并發癥。

2 結果

2.1 兩組一般臨床指標比較 兩組均無中途轉開腹手術病例，手術成功率均為100%；研究組消化道重建時間、術后住院時間明顯短于對照組，而近端及遠端切緣距腫瘤距離明顯大于對照組(P<0.05)，兩組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組圍術期一般臨床指標比較

2.2 兩組術后胃腸功能恢復情況 研究組術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、術后排便時間、進食流質時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后胃腸功能恢復情況

2.3 兩組術后并發癥發生情況 兩組圍術期均無死亡病例。研究組術后出現胃空腸吻合口漏1例，該例患者充分引流保守治療成功；未出現吻合口出血、吻合口狹窄等其他吻合口相關并發癥；術后出現肺部感染及腹腔感染各1例，均予以抗感染治療后痊愈；研究組并發癥總發生率為10.00%(3/30)。對照組術后出現吻合口漏3例(2例充分引流后改善，1例行二次手術修補術后成功)；吻合口狹窄2例(行球囊擴張術后緩解)；術后出現肺部感染2例，泌尿系統感染1例，腹腔感染2例，對照組術后并發癥總發生率33.33%(10/30)。研究組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.816，P=0.043)。

3 討論

消化道重建是胃癌根治術中的重要環節，對減少術后并發癥和胃腸功能恢復至關重要。但腹腔鏡下消化道重建難度大，學習曲線較長，臨床常做腹腔小切口完成消化道重建，在降低手術難度的同時也保留了腹腔鏡手術的優勢[4]。Billroth-Ⅰ式吻合術是目前臨床應用較多的消化道重建方式，但其對操作空間要求較高、手術操作煩瑣、手術時間較長[5]。2011年Kanaya等[6]提出的三角吻合術吻合口徑較大，可促進患者術后早期經口飲食攝入，且吻合口相關并發癥顯著減少。而我國學者黃昌明等[7]在此基礎上做了技術改良并形成改良三角吻合術，具有更顯著的優勢。

傳統的三角吻合術是先將殘胃與十二指腸后壁的吻合，再以直線切割閉合器閉合共同開口，但該術式十二指腸斷端存在1個盲端，該處易發生血運不良，導致吻合口出血、吻合口漏等吻合口相關并發癥發生；同時十二指腸切緣、胃切緣及共同開口切緣構成2處交角，因此該吻合術有3處薄弱點[8]。改良三角吻合術則將十二指腸盲端、十二指腸切緣及共同開口一并切除，僅剩胃與共同開口切緣的1處交角，將吻合口薄弱點減少至1處，使吻合口的結構更加牢固，能降低吻合口相關并發癥發生風險[9-10]。本院研究病例結果顯示，研究組消化道重建時間、術后住院時間明顯小于對照組，而近端及遠端距腫瘤距離明顯大于對照組(P<0.05)。提示改良三角吻合術操作更簡便，能縮短手術時間。筆者分析，改良三角吻術在共同開口閉合操作節約了較多時間，既往開口閉合時需先縫合兩端及中點，然后做牽引懸吊，使共同開口呈直線，再以直線切割閉合器關閉，而改良三角吻合術可直接省略該操作，利用主刀與助手的器械直接同開口的下緣與十二指腸殘端盲角，高效地完成共同開口的對合，從而大大縮短了吻合時間。而改良三角吻合術近端和遠端切緣距腫瘤距離增大，表明改良三角吻合能符合更多腫瘤病灶的切除要求，可適用于較大體積腫瘤或位于幽門部的腫瘤。此外，研究組術后腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間、術后排便時間、進食流質時間均較對照組明顯縮短，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示改良三角吻合能縮短患者術后胃腸功能恢復時間。Kanaya等[6]回顧性研究發現，三角吻合術形成的寬大吻合口有利于患者盡早進食，加速術后康復。而改良三角吻合術使用直線切割閉合器建立的共同開口，保留了更大的內腔，其吻合口約是傳統用管狀吻合器的2倍；同時吻合口對各方向張力所產生抵抗力更強，穩定性會更好，更有利于患者術后胃腸功能恢復。另外，本次研究中，研究組術后僅出現胃空腸吻合口漏1例，吻合口相關并發癥發生率為3.33%，出現肺部感染及腹腔感染各1例，感染性相關并發癥發生率為6.67%，并發癥總發生率為10.00%。文獻報道傳統三角吻合術吻合口漏發生率為0.0%～8.5%[11-12]，且術后易并發吻合口出血、吻合口狹窄等并發癥。改良三角吻合術僅保留1個薄弱點的優勢，使吻合口結構更穩定，降低了吻合口相關并發癥的發生率，與林密[13]、唐劍[14]等研究報道結果一致。

綜上所述，改良三角吻合術在腹腔鏡胃癌根治術中的應用可降低吻合口相關并發癥風險，縮短手術時間，并能促進患者術后胃腸功能恢復，值得臨床推廣。