超聲睫狀體成形術治療新生血管性青光眼短期療效觀察夏冉

姜波 王明睿 方嚴

青光眼是眼部不可逆盲疾病之一，全球范圍內有超過7000萬人受其困擾[1]。其中新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)屬于難治性青光眼的一種，其治療最棘手，主要是由于視網膜缺血導致眼內產生新生血管相關因子，導致房水潴留，眼壓頑固性增高，NVG不僅損害患者視功能，更會造成眼部劇烈疼痛[2-4]。升高的眼壓被認為是其主要危險因素，也是目前臨床治療效果判斷的重要參數之一[5]。目前，多種降壓方法已被應用于臨床，包括藥物、激光或手術等，其基本原理是減少睫狀體的房水產生和通過多種渠道增加房水流出[6]。許多物理方法通過加熱或冷凍睫狀體來誘導其凝固性壞死，從而達到控制眼壓的目的，目前已成為一種重要的治療手段[7]。然而，由于對靶組織缺乏特異性，以及在降低眼壓中不可預測的劑量效應關系，限制了它們的臨床應用[8]。

目前，高強度聚焦超聲已被應用在難治性青光眼的治療中，由于其作用具有高度靶向性，在臨床中展現出了巨大的應用前景[9]。本研究對25例NVG患者分別行超聲睫狀體成形術(ultrasound cyclo plasty, UCP)和睫狀體冷凍術治療，隨訪觀察患者的治療效果，以期為臨床提供一定參考。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例對照研究。2018年1月至2020年5月，收集我院收治的25例(25只眼)NVG患者，根據治療方式分為UCP組14例(14只眼)和冷凍組11例(11只眼)。診斷依據[10]《中國新生血管性青光眼診療專家共識(2019年)》。在UCP組中，男性7只眼，女性7只眼，平均年齡(66.36±9.01)歲；術前平均眼壓(42.00±6.41)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在冷凍組中，男性6只眼，女性5只眼，平均年齡(66.36±11.66)歲；術前平均眼壓(42.55±6.35)mmHg。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并得到本院倫理委員會批準。取得所有入組患者及家屬的書面同意。

納入標準：(1)診斷為NVG的患者;(2)降眼壓藥物不足以控制眼壓;(3)眼壓≥20 mmHg;(4)年齡在18周歲以上不滿90周歲;(5)簽署知情同意書，能夠完成所有術后隨訪的患者;(6)治療前后眼壓藥物的種類和用量應保持一致。

排除標準：(1)治療前任何眼部感染;(2)任何影響對治療效果評價的病史、治療史和全身性疾病;(3)孕婦、哺乳期婦女;(4)需要同時進行其他操作的患者;(5)在UCP治療前或術后6個月內接受其他治療以降低眼壓的患者。

二、手術方法

所有手術均由同一經驗豐富的高年資醫師完成。UCP組步驟：消毒鋪巾后對患者進行球后麻醉，啟動治療設備(EYE TECH CARE，EyeOP1，法國)，輸入手術參數，固定定位環，安裝探頭，測試通過后加入平衡液，啟動10扇區模式治療至結束。冷凍組步驟：消毒鋪巾后對患者進行球后麻醉，啟動治療設備(OPTIKON，2000 S.p.A.，意大利)，測試機器通過后，依次在距角鞏膜緣約2 mm位置進行6個位點的冷凍治療，每次時長40～60 s。術后處理：常規給予抗生素、非甾體類及激素類滴眼液，均4次/d。

三、觀察指標

記錄患者基本資料后，對其進行眼科檢查，包括視力、眼壓(intraocular pressure,IOP)、裂隙燈顯微鏡、前房角和眼底等。用非接觸式光學生物測量儀(REICHERT，Reflex UBM，美國)測量眼部超聲生物圖像，根據電腦擬合結果選擇合適的探頭。隨訪時間點選擇為治療前、治療后1 d、1個月、3個月和6個月。手術成功標準：與基線值相比，IOP降幅大于或等于20%和末次隨訪時IOP大于5 mmHg。疼痛等級評分：為了便于患者理解，本研究采用了0～10的疼痛量表。患者自行評估疼痛程度(0分為無疼痛，10分為難以忍受的疼痛)。并發癥：結膜出血、鞏膜印跡、角膜上皮缺損、點狀淺層角膜炎、前方出血、低眼壓、眼球萎縮及眼底病變等。

四、統計學分析方法

數據采用SPSS21.0統計軟件(IBM，美國)進行分析。眼壓值檢驗提示為正態性資料，不同時間點測量的眼壓值采用重復測量方差分析；組間眼壓比較采用獨立樣本t檢驗；疼痛等級評分采用混合效應模型分析；手術成功率和并發癥發生率比較采用Fisher確切概率法分析。檢驗水準：α=0.05。

結 果

一、眼壓

采用重復測量方差分析，不同時間點的眼壓比較有差異 (F=187.525，P<0.001)；兩組間眼壓比較無明顯差異(F=0.337，P=0.567)。UCP組和冷凍組在治療后1 d、1周、1個月、3個月、6個月與基線比較，差異有統計學意義(均P<0.05)，而兩組間各時間點眼壓比較無明顯差異(均P>0.05)。見表1。

表1 UCP組和冷凍組患眼眼壓變化情況比較

二、手術成功率

兩組患眼在治療后1 d、1周、1個月、3個月、6個月的手術成功率比較，無明顯差異(均P>0.05)。見表2。

表2 UCP組和冷凍組患眼手術成功率比較

三、疼痛等級評分

混合效應模型結果顯示，不同時間點的疼痛等級評分差異有統計學意義(F=42.163，P<0.001)；兩組間的疼痛等級評分差異有統計學意義(F=37.204，P< 0.001)。進一步分析，兩組間術后各個時間點的疼痛等級評分比較，差異均有統計學意義(均P<0.001)；UCP組術后各個時間點的疼痛等級評分均較術前明顯下降，差異均有統計學意義(均P<0.05)；冷凍組術后1 d的疼痛等級評分與術前比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，術后1個月、3個月和6個月的疼痛等級評分與術前比較，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 UCP組和冷凍組患眼疼痛等級評分比較

四、并發癥

所有患眼在治療過程中均未出現嚴重并發癥。UCP組：術后球結膜下出血發生1只眼，點狀淺層角膜炎發生1只眼及低眼壓發生1只眼，均在術后1個月內恢復，總并發癥發生率為21.43%。冷凍組術后球結膜下出血發生2只眼，鞏膜印記發生2只眼，點狀淺層角膜炎發生1只眼,前房出血發生1只眼及低眼壓發生1只眼，其中淺層角膜炎患眼癥狀持續時長大于1個月，總并發癥發生率為72.73%。對UCP組和冷凍組患眼的總并發癥發生率進行比較，有明顯差異(P<0.05)。

討 論

本研究顯示，UCP組和冷凍組在治療后1 d、1周、1個月、3個月、6個月與基線眼壓比較均明顯下降，且隨訪過程中，兩組患眼眼壓比較無明顯差異，提示在降低NVG眼壓方面，兩種手術方法均有較好效果。兩組患眼在治療后1 d、1周、1個月、3個月、6個月的手術成功率比較，無明顯差異，且在隨訪的6個月時，兩組的成功率均超過50%，說明兩種手術方法治療NVG均具有較高成功率。UCP組的疼痛等級評分在術后各個時間點均顯著低于術前，而冷凍組術后1d時的疼痛等級評分與術前無明顯差異，且兩組的疼痛等級評分在術后各個時間點相比，UCP組均顯著低于冷凍組，說明UCP手術方法在減輕患眼疼痛方面更具優勢。UCP組和冷凍組患眼的總并發癥發生率分別為21.43%和72.73%，有顯著差異，提示UCP手術方法的術后不良反應更少和更輕。

盡管青光眼在篩查、診斷和治療方面取得了巨大進展，但它仍是造成視力損害和不可逆失明的最常見原因[11]。近年來，新技術UCP被引入用來破壞部分睫狀體，與傳統手術方式相比，其在控制眼壓方面具有更佳的可預測性。最近的研究表明，UCP還可誘導葡萄膜鞏膜流出通道，增加對脈絡膜上部和鞏膜外部的刺激，從而產生另一種額外的降壓效果[12，13]。與傳統的冷凍術相比，該技術具有更簡單、更快、更安全、侵入性更小等優點[14]。本研究中，在眼壓方面，UCP組和冷凍組在術后各個時間點與術前相比均有顯著下降，且兩組間在術后各個時間點的眼壓相比無明顯差異，說明兩種手術方法在眼壓控制方面均有明顯效果。但值得指出的是兩組的眼壓在術后6個月時均有一定的反彈，說明兩種手術方式在長期眼壓控制方面效果不佳，這與Liu等[15]的研究結果相似。在術后隨訪6個月時，UCP組和冷凍組的手術成功率分別為57.14%和54.55%，這與Giannaccare等[16]的研究結果相似，進一步說明兩種手術方式對NVG治療均有顯著療效。

本研究在疼痛緩解方面也觀察到顯著差異。雖然這兩種手術方法均可以幫助緩解疼痛，但UCP組在疼痛緩解方面，表現出了更大的優勢。UCP在治療后短時間內就可以明顯緩解疼痛，在隨后的隨訪中無患者主訴疼痛加重。相比之下，睫狀體冷凍治療后疼痛緩解不足，效果緩慢，疼痛在術后1周明顯緩解，這與耿麗娟等[17]的研究結果相一致。另外，在治療隨訪的6個月中，兩組患眼的不良反應總發生情況，UCP組明顯低于冷凍組，顯示出UCP在治療NVG中具有更少和更輕的術后反應，安全性更高。

本研究具有一些缺陷。第一，研究所納入的樣本量較小，且隨訪時間存在不足。后續需要更大樣本量和更長時間跨度的隨訪研究；第二，我們只收集了NVG患者，納入的患者并不代表難治性青光眼人群，他們只代表了難治性青光眼的NVG人群中的一小部分，這可能是一種選擇偏差；第三，應該注意幾個參數，包括手術成功和失敗的標準無法完全統一、探頭型號及術后降壓藥物的不變或中斷使用等，但在本研究中，未能完全將這些指標納入研究，這可能是存在偏倚。

綜上所述，結果表明UCP治療與睫狀體冷凍治療相比，安全性更好，恢復時間更短，且UCP治療在很大程度上減輕了患者的痛苦，是治療NVG的一種很好的選擇。UCP為NVG患者在有創手術治療前提供了一種新的選擇。