經外側裂島葉入路與經顳葉皮質入路開顱血腫清除術治療高血壓性腦出血的效果對比研究

王 勇，劉海軍，李忠華

腦出血即腦實質內血管破裂導致的周圍組織出血，高血壓病患者存在著非常高的腦出血風險，且高血壓性腦出血也是高血壓病患者最嚴重的并發癥[1]。高血壓性腦出血癥狀復雜，多數患者常存在循環、呼吸、中樞神經等系統功能受累情況，病情危急或治療效果不佳者易出現多種后遺癥[2]。臨床實踐顯示，對于高血壓性腦出血患者，外科手術治療效果往往優于內科規范化治療。開顱血腫清除術是治療本病的主要手術方法，可清除積血，恢復正常的顱內壓，并減輕繼發性腦損傷[3]。而開顱血腫清除術主要包括經顳葉皮質入路和經外側裂島葉入路，2種入路手術對正常腦組織造成的創傷存在差異，并且臨床應用價值也各有利弊[4]。故此，本研究選取本院收治的145例高血壓性腦出血患者作為研究對象，分析經外側裂島葉入路與經顳葉皮質入路開顱血腫清除術的治療效果，旨在為臨床治療提供參考，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象與分組 選取2014年9月—2019年9月本院收治的145例高血壓性腦出血患者作為研究對象，納入標準：符合高血壓性腦出血診斷標準[5]；臨床資料完整且真實；發病24 h內接受手術治療，且手術入路為經外側裂島葉入路或經顳葉皮質入路。排除標準：血管畸形或動脈瘤破裂出血者；腫瘤卒中者；腦出血并發腦梗死者；術前嚴重腦疝形成(雙側瞳孔散大或呼吸衰竭)者；術前或術中死亡者；伴嚴重心、肺、腎衰竭或凝血功能障礙者。145例根據手術入路不同分為A組74例和B組71例。2組性別、年齡、出血量、出血位置及病史等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2手術方法 A組予經外側裂島葉入路開顱血腫清除術治療。手術在全麻氣管插管下進行，采用翼點入路，銑刀骨窗大小6 cm×4 cm，開骨窗時靜脈滴注20%甘露醇125～250 ml。顱內壓降低后打開硬腦膜，解剖血管外包膜后以濕腦棉保護。顯微鏡下分離外側裂，多采用側裂額側入路，銳性分離蛛網膜，排放腦脊液以降低顱內壓。進入外側裂后分離側裂溝，暴露至大腦中動脈分叉部。保護血管，暴露島葉皮質，牽開額顳葉島蓋腦組織，選擇無血管區切開約1.0 cm，向下內側進入血腫腔。沿血腫腔輕柔抽吸血腫，動脈附近操作時用稀釋罌粟堿注射液浸潤棉片遮擋保護，對于活動性出血點稍作電凝處理，術中使用小腦壓板協助觀察，與血腫腔壁粘連較緊密的血腫不強求徹底清除。顱內壓下降并保持相對穩定且未見活動性出血點后，使用可吸收止血紗布覆蓋，并在合理位置妥善放置引流管，最后逐層縫合切口。

B組予經顳葉皮質入路開顱血腫清除術治療。麻醉方式同A組，患者取仰臥位、頭偏向病灶另一側，作顳部直切口，長約8 cm，手術切口可根據出血具體位置適當調整，以最短距離到達血腫腔中心部位為原則。沿切口方向逐層切開頭皮、顳肌筋膜、顳肌、骨膜，骨膜剝離器推開額肌及骨膜，暴露顱骨，鉆孔，然后使用銑刀銑下骨瓣，直徑6～7 cm。將暴露的硬腦膜放射狀切開達骨窗邊緣，將剪開的硬腦膜用1號手術線向四周牽引，經顳葉皮質進入血腫腔。開顱后穿刺血腫腔定位，然后根據穿刺點做一長2～3 cm切口切開顳上回或顳中回皮質，用腦壓板牽開皮質，做一長1～2 cm瘺口，用腦壓板牽開瘺口內腦皮質逐漸進入血腫腔。其余操作同A組。

2組術后予抗感染、止血、保持水電解質平衡等常規治療；同時控制血壓，適量低于術前血壓。

1.3觀察指標

1.3.1手術相關指標：比較2組手術時間、總治療時間、血腫清除率[(術前血腫體積-術后血腫體積)/術前血腫體積×100%][6]及術后再出血發生情況。

1.3.2近期預后：術后1個月依據格拉斯哥預后評分(GOS)[7]，術前及術后1周、1個月依據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評價2組近期預后。GOS評分1～5分，5分為患者正常生活不受影響，合并輕度神經功能障礙；4分為患者可以獨立生活，但需要保護，有輕度殘疾；3分為患者喪失自主生活能力，雖有意識，但需要他人照顧，有重度殘疾；2分為患者意識基本喪失，處于植物狀態；1分為死亡。其中4～5分為預后良好，1～3分為預后不佳。NIHSS評分滿分42分，評分越高表示患者神經功能缺損越嚴重。

1.3.3遠期預后：術前及術后6個月采用日常生活活動能力量表(Barthel指數)[9]評定2組遠期預后。Barthel指數0～100分，100分表示患者日常生活活動能力良好，不需他人幫助；0分表示日常生活活動能力極差，無獨立生活能力。

1.3.4術后并發癥：比較2組肺部感染、消化道出血、電解質紊亂等術后并發癥發生情況

2 結果

2.12組手術相關指標比較 A組手術時間、總治療時間明顯短于B組，血腫清除率明顯高于B組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；2組術后再出血例數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組高血壓性腦出血患者手術相關指標比較

2.22組近期預后比較 A組近期預后良好率高于B組(P<0.01)。見表3。

表3 2組高血壓性腦出血患者格拉斯哥預后評分及近期預后良好率比較[例(%)]

術前2組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周及術后1個月2組NIHSS評分較術前均得到改善，且A組NIHSS評分低于B組，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表4。

表4 2組高血壓性腦出血患者術前、術后美國國立衛生研究院卒中量表評分比較分)

2.32組遠期預后比較 術前2組Barthel指數比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，2組Barthel指數均有所升高，且A組Barthel指數較B組高，差異均有統計學意義(P<0.01)。見表5。

表5 2組高血壓性腦出血患者術前、術后Barthel指數比較分)

2.42組并發癥比較 A組術后并發癥發生率低于B組(P<0.01)，見表6。

表6 2組高血壓性腦出血患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

高血壓性腦出血占全部腦出血的70%～80%，血壓升高是其常見病因[10]。高血壓性腦出血多為短暫性出血，起病速度較快，常在數分鐘到數小時內發展至危重狀態[11]。

目前認為高血壓性腦出血的基本病理生理變化包括3個方面：①血管破裂產生的血腫占位性病變：動脈血管血流速度較快，當其發生破裂時可引起腦疝，并沖擊或壓迫四周正常腦組織，導致血管痙攣收縮，相應腦組織缺血進而引起功能障礙。②血腫分解后產生的物質存在毒性作用：血腫在分裂過程中產生的高濃度血紅蛋白具有神經毒性作用，可使患者繼發腦水腫；另外，血腫形成后激活凝血酶原變為有神經毒性的凝血酶。③血腫繼續擴大。故如何阻斷腦出血繼發的一系列病理生理變化成為改善患者預后的關鍵[12-14]。

外科手術對高血壓性腦出血有良好療效，盡早積極開展合理的手術治療，對避免遺留嚴重并發癥、保證患者日常生活能力有重要意義[15]。開顱血腫清除術可在距離出血位置最近的皮質造瘺進入血腫腔，最大限度清除血腫，并有效止血；同時還能在預定時間內有效恢復正常顱內壓，避免高顱內壓導致腦疝的形成[16]。該術式常用的手術入路有經顳葉皮質入路及經外側裂島葉入路，大量臨床實踐發現，前者經顳中回或顳上回前部穿刺定位血腫后切開顳中回(上回)就能抵達血腫部位并有效清除，但需在顳中回造瘺，達血腫腔路徑較深，同時需避開大腦中動脈M2段，在一定程度上影響術中止血[17];后者在手術顯微鏡輔助下分開外側裂蛛網膜，牽開額葉和顳葉，穿刺腦島即可進入血腫腔清除血腫，無須分離腦皮質組織，損傷較小，且路徑較短，易于術中止血[18]。本研究結果顯示，與B組相比，A組手術時間、總治療時間、血腫清除率優，近期預后良好率高，并發癥發生率低，有力證實了與經顳葉皮質入路相比，經外側裂島葉入路治療高血壓性腦出血手術效果佳、并發癥少。

此外，經外側裂島葉入路開顱血腫清除術的優點還包括：①外側裂為腦內自然腔隙，術中開放外側裂等腦池，有利于恢復正常顱內壓；②手術視野較顳葉皮質入路更大且更清楚，因此可減少術中對正常組織的損傷，血腫清除率及止血效率高，并可避免未清理的殘余血腫對周圍組織的二次損傷；③術中僅需損傷少量島葉腦組織，可避開語言中樞和視束等重要神經功能區域，對運動、感覺、優勢半球語言中樞等功能區損傷較輕，可促進患者術后神經功能的恢復及生活質量的提高[19-20]。本結果顯示，術后1周及術后1個月A組NIHSS評分均低于B組，說明經外側裂島葉入路開顱血腫清除術治療患者神經缺損程度較輕;而術后6個月，A組Barthel指數升高幅度較B組大，進一步提示經外側裂島葉入路開顱血腫清除術可改善高血壓性腦出血患者遠期預后。

需值得注意的是，雖經外側裂島葉入路開顱血腫清除術療效明顯優于經顳葉皮質入路開顱血腫清除術，但受到患者出血位置、出血量、術前神經功能缺損程度、基礎疾病、術者操作經驗及院內設備等條件影響，臨床醫生需綜合多因素慎重決定手術方案，最大限度提高臨床療效[21]。

綜上所述，高血壓性腦出血患者采用經外側裂島葉入路開顱血腫清除術清除顱內血腫的效果優于經顳葉皮質入路開顱血腫清除術，且可顯著改善患者近、遠期預后。