術中肺栓塞的治療進展

王文瑞，孫田靜，劉思佳，黃曉飛，喻安永

肺栓塞(pulmonary embolism， PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。近年我國PE病例逐漸增多[2],我國男性PE發病率約為0.2%，為女性發病率的2倍[3]。在圍術期多種因素影響下，術中PE發生率增加約5倍，大型手術患者致死性PE發生率達5%，其中引起心搏驟停的PE病死率高達74%，嚴重威脅患者生命[4-5]。但經充分治療后，術中PE病死率可降為2%～8%[6]。提高對術中PE的認識，優化治療措施選擇，實現患者血流動力學穩定，可降低患者病死率。術中PE患者癥狀可不典型，在麻醉狀態下常表現為不明原因血壓下降、血氧飽和度下降，心率增快及心律失常，嚴重時呼吸心搏驟停。及時行胸外按壓及輔助通氣，使用抗心律失常及升壓藥物后可改善部分患者預后[7]。現將近年術中PE治療方面的研究進展綜述如下。

1 基礎治療及抗凝、溶栓治療

1.1基礎治療 對于術中PE致呼吸心搏驟停者需行心肺復蘇，在右心收縮血流沖擊輔助下，外力對肺血管內栓子的粉碎作用可促進肺血管血流再通，但細小栓子可進入體循環再發栓塞。及時輔助通氣，頭部冰袋降溫，使用鎮靜藥物，可降低機體耗氧量，有利于改善患者預后。抗凝治療為PE治療的基石，可降低術中出血風險，國內外指南均建議術前停用抗凝藥物，術后繼續橋接使用抗凝藥物。伴心源性休克或持續低血壓的PE患者，若無絕對禁忌證，應首選溶栓治療，可迅速改善患者血流動力學[4,8]；若手術切口出血增加，可行加壓止血并輸血治療，配合使用血管活性藥物、抗心律失常藥物，確保肺血管再通。無論是予單獨抗凝、溶栓治療，還是予抗凝聯合溶栓治療均有治療成功的病例報道，借助肺栓塞嚴重指數(PESI)對患者行危險分層，全面評估手術出血風險，以選擇最佳治療方式。

1.2抗凝藥物 臨床上常用的抗凝藥物為肝素和低分子肝素，后者療效更優。達比加群酯與阿加曲班能明顯改善小面積PE患者的心肺功能[9-10]。利伐沙班可明顯改善患者肺功能與血管內皮功能，降低血漿D-二聚體、C反應蛋白、內皮素-1等因子水平。聯用抗凝藥物可取得更優治療效果，但同時也需警惕聯用抗凝藥物引起的出血風險增加。

1.3溶栓治療 抗凝治療殘留的血塊會增加肺血管阻力和右心室壓，使肺部壓力無法正常化，臨床上常用溶栓劑為重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶，前者具有更高的治愈率[11]。第3代溶栓藥物瑞替普酶對纖維蛋白具有特異性，能更好改善超敏C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α等指標，更適合急診溶栓治療，也適用于標準雙重推注治療大面積PE，其治療中危急性PE近期效果確切，安全性良好。

介入溶栓在血氣指標、心率、肺動脈壓等改善方面顯得更加積極、有效。介入溶栓包括肺動脈置于標準輸注導管溶栓和超聲波輔助導管溶栓，后者血栓清除時間短，治療效果好，治療并發癥少，但費用昂貴[12]。從理論上講，介入溶栓可以提高溶栓藥物局部的內膜濃度，同時通過降低藥物濃度減小出血風險。此外研究報道，使用高壓注射器沖栓聯合導管內溶栓治療PE，具有肯定的療效及安全性[13]。

術中PE治療常采用抗凝聯合溶栓治療。如阿替普酶聯用達比加群酯治療急性PE較單獨抗凝治療，可取得更好療效。瑞替普酶、低分子肝素聯用前列地爾用于急性PE并肺動脈高壓患者療效顯著。

2 手術介入治療

目前抗凝及溶栓治療為術中PE主要的治療方法，但對于陳舊性血栓或腫瘤栓子等脫落導致的急性大面積PE，往往收效甚微。對于血流動力學暫時穩定但伴有嚴重右心功能障礙的急性PE,應盡早在循環衰竭前行肺動脈血栓清除術。肺動脈血栓清除術為治療有溶栓禁忌證等情況的中央型PE患者的有益選擇。微創外科肺栓子切除術可減輕術后疼痛、縮短住院時間、減少住院費用和失血量，成為傳統胸骨切開術的可行替代方法[14]。基于導管的機械血栓切除術通過迅速開通肺血管，達到降低肺動脈、右心室壓和改善病理生理學的目標，該技術主要包括下列幾種術式。

2.1AngioJet術 AngioJet術基于高速鹽水噴射產生的低壓微環境，通過文丘里效應產生真空，將血栓夾帶到導管內，也可將血栓溶解劑直接噴射到栓塞部位作為藥物輸送平臺。使用AngioJet術治療大面積和次大面積急性PE是安全有效的，推薦作為急診PE的一線治療方案。

2.2Aspirex S導管血栓切除術 Aspirex S導管血栓切除術通過高速旋轉的線圈形成低壓微環境，進而抽吸、碎裂、浸漬和清除血栓以挽救大面積PE患者生命。在一項納入36例患者的研究中顯示，經Aspirex S導管血栓切除術治療患者血栓完全清除率≥90%，治療后肺動脈壓明顯降低，其對大面積和次大面積PE患者具有較高的安全性和有效性[15]。

2.3FlowTrieve治療 FlowTrieve治療是通過導絲進入肺動脈，展開3個鎳鈦諾網狀盤，回收時夾帶并捕獲血栓，有效清除大片血栓碎片，包括混合形態的凝塊，并可同時行溶栓治療。FlowTrieve治療后患者右室舒張末期直徑與左室舒張末期直徑比值顯著改善，大出血量少，同時立即清除了血栓，避免溶栓并發癥發生，減少了術后重癥監護的需求，經證實其對急性中度風險PE患者治療安全有效。

2.4Penumbra Indigo系統 Penumbra Indigo系統通過8F導管連續抽吸，加上線分離器形成血栓機械破壞，破壞球閥效應，回吸血栓。Penumbra Indigo系統用于治療伴溶栓禁忌證的次大面積PE，可使患者收縮期肺動脈壓、Miller指數、CT阻塞指數顯著降低，有效避免圍術期并發癥的發生，可作為治療次大面積PE的一種可行且有效的技術[16]。

2.5AngioVac系統 AngioVac系統能夠夾帶大塊甚至整體組織碎片，同時通過體外膜回路再循環避免了明顯的血液損失[17]。聯合體外膜肺氧合生命支持行經皮血栓切除術，可改善患者血流動力學狀態并延長治療時間，以確保完全清除血栓。一項回顧性分析已證實，AngioVac系統用于治療急性危重PE患者是可行的[18]。

3 下腔靜脈濾器

下腔靜脈濾器可以攔截來自下肢及盆腔靜脈的栓子，在預防反復PE及其所致的猝死中有重要作用。血栓不穩定，繼續脫落則引起復發性PE。無論何種原因，額外使用下腔靜脈濾器可降低接受溶栓治療的急性PE患者的院內病死率[19]。使用下腔靜脈濾器可顯著降低≥60歲患者的院內病死率。放置下腔靜脈濾器雖是下肢深靜脈血栓形成的獨立危險因素，但無抗凝治療下下腔靜脈濾器植入可降低PE患者復發率、病死率，適用于抗凝治療后PE復發或存在抗凝禁忌證的患者[20-21]。

4 靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)

多次心搏驟停和大面積PE患者使用VA-ECMO可以降低病死率、提高存活率及維持良好的神經學結果[22]。VA-ECMO應該考慮在所有伴有心肺損害的大面積PE患者中應用。VA-ECMO和治療性低溫組合是治療大面積PE引起的長期心搏驟停的有效策略，接受VA-ECMO的大面積PE患者的總體病死率為40%[23]。VA-ECMO可與靜脈溶栓、導管定向治療或取栓手術等多種治療手段橋接使用，救治高風險、急性大面積PE患者。將VA-ECMO應用于PE患者應具有選擇性，不加選擇使用VA-ECMO似乎并不能降低患者病死率[16,24]。有惡性腫瘤史、ECMO插管前心搏驟停、乳酸≥6 mmol/L的患者可能無法從這種機械循環支持中獲益[18]。

我們可以結合患者臨床表現及D-二聚體、超聲心動圖等輔助檢查結果，利用PE臨床預測評分(Wells評分)、PESI評分及危險分層對患者進行分組，針對不同的患者，參考不同治療措施的推薦級別和證據級別，制定個性化的治療策略[25]。治療過程中需監測患者血氣、凝血功能等指標評價治療效果。每種治療方法及設備都有局限性，使得從大規模臨床試驗中獲取治療措施優化組合顯得尤為重要[25]。對于血流動力學不穩定的PE患者，實現血流動力學穩定與出院是最終目標[26]。術中急性PE患者病情重、變化快、預后差、難以診斷，是擺在我們眼前的現實問題，隨著對疾病認識的不斷加深，一個現代化的急性PE反應體系也逐漸清晰，我們最終目標是提高大家對這種疾病的認識，構建多學科反應團隊，建成快速反應體系，最終降低患者病死率。