雙微導管聯(lián)合彈簧圈填塞治療對顱內動脈瘤患者認知功能、炎性因子及預后的影響

田秋思，梁彥彬，王 克，包志軍，黃 偉

顱內動脈瘤(intracraninal aneurysm， IA)即顱內動脈管壁異常突出形成的血管性包塊，目前認為該病的發(fā)生、發(fā)展與血管壁的原發(fā)病變及血流動力學的變化密切相關[1]。在破裂出血前，IA較大者存在腦缺血及神經壓迫癥狀；而一旦瘤體裂開出血，患者可突發(fā)強烈頭痛、意識不清等癥狀，嚴重者可導致死亡。因此該病以降低動脈瘤破裂出血風險作為治療目的[2]。既往臨床采用外科開顱手術夾閉動脈瘤治療本病，但部分患者術后并發(fā)癥頻發(fā)，預后差[3]。栓塞治療為利用纖維導管經體表進入體內治療的一種手段，較傳統(tǒng)手術方案而言具有更為顯著的臨床療效，且預后更為滿意[4]。此外，該項技術還具有操作簡單、對載瘤動脈干擾少等優(yōu)勢[5]。故本研究分析雙微導管聯(lián)合彈簧圈填塞治療對IA患者認知功能、炎性因子及預后的影響，以期為臨床治療提供新的思路。

1 對象與方法

1.1對象與分組 選取2017年7月—2019年7月本院收治的85例IA患者。納入標準：滿足IA診斷標準[6]；臨床資料完整。排除標準：多發(fā)動脈瘤者；存在重要臟器功能障礙者；對本研究所用藥物、造影劑等過敏者；合并惡性腫瘤者；合并其他腦血管疾病者。85例根據手術方式的不同分為研究組45例及對照組40例。2組年齡、性別、Hunt-Hess分級及發(fā)生部位等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組顱內動脈瘤患者基線資料比較

1.2治療方法 所有研究對象入組后予止血、穩(wěn)定顱內壓、引流腦脊液及預防并發(fā)癥等治療，對照組在常規(guī)治療基礎上行開顱夾閉術，研究組在常規(guī)治療基礎上行雙微導管聯(lián)合彈簧圈填塞治療。

1.2.1雙微導管聯(lián)合彈簧圈填塞治療：患者全身麻醉及肝素化，采用Seldinger穿刺法將6F導管放置于動脈內，分別開展雙側椎動脈和頸內動脈造影。指引導管準確送至責任血管，采用3D血管造影術進行3D處理。根據3D處理結果將尖端塑性微導管送入動脈瘤內，放入1枚彈簧圈。在原指引導管尾段Y形閥上接第二個Y形閥，送入第二枚彈簧圈(位置不與第一枚彈簧圈重合)。然后取出最開始置入的彈簧圈，并置入第三枚彈簧圈。如此反復開展上述步驟，直至病變瘤體完全充滿并保持血流通暢。

1.2.2開顱夾閉術：患者全身麻醉，采用從翼點進入等方式在患者頭部切開一個弧形切口，長度7～8 cm。打開頭骨，翻轉皮瓣，在顳上線與冠狀縫的交界線上鉆孔，銑下骨窗。檢測顱內壓，弧形剪開硬腦膜，打開側裂池，引流腦脊液減壓。使動脈瘤瘤頸完全展現(xiàn)在手術視野中，使用臨時瘤夾阻斷血流，再選擇合適的瘤夾徹底夾閉動脈瘤。止血縫合，關閉手術創(chuàng)口。

1.3觀察指標

1.3.1手術指標：比較2組手術時長、住院時間。

1.3.2血流動力學指標：比較2組術前及術后24 h收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、每搏心輸出量(SV)、心輸出量(CO)、心排血指數(CI)。

1.3.3認知功能：術后7 d采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)[7]評價2組認知功能，該量表包括計算及注意力、記憶力、定向力、語言能力、回憶力5個方面，各方面評分范圍0～30分。

1.3.4炎性因子：抽取所有受檢者術前及術后7 d清晨空腹靜脈血3 ml，3000 r/min離心10 min取上清液，應用BD公司生產的FACSCalibur型流式細胞儀采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、轉化生長因子-β(TGF-β)水平，試劑盒購自美國BD公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.3.5預后：術后6個月采用改良Rankin量表(mRS)[8]和日常生活活動能力(ADL)量表[9]評價2組預后情況，前者總得分越低表示患者生活能力越好，后者總得分越高表示患者自主生活能力越好。

1.3.6術后并發(fā)癥：比較2組腦積水、腦血管痙攣、短暫性腦缺血等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1手術指標比較 研究組手術時長、住院時間均短于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組顱內動脈瘤患者手術指標比較

2.2手術前后血流動力學指標比較 術前2組SBP、DBP、HR、SV、CO及CI水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h，2組SBP、DBP、HR及SV水平均升高，CO、CI水平均降低，且研究組SBP、DBP、HR及SV水平較對照組高，CO、CI水平較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 2組顱內動脈瘤患者手術前后血流動力學指標比較

2.3術后認知功能比較 研究組術后7 d MMSE量表各方面評分均高于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組顱內動脈瘤患者術后簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評分比較分)

2.4手術前后炎性因子比較 術前2組TNF-α、IL-6、TGF-β水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后7 d，2組TNF-α、IL-6、TGF-β水平均顯著下降，且研究組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表5。

表5 2組顱內動脈瘤患者手術前后炎性因子比較

2.5預后比較 研究組術后6個月mRS評分低于對照組，ADL量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表6。

表6 2組顱內動脈瘤患者術后6個月mRS評分、ADL量表評分比較分)

2.6術后并發(fā)癥比較 研究組術后出現(xiàn)短暫性腦缺血及腦積水各1例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%；對照組術后出現(xiàn)腦積水3例、腦血管痙攣2例，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%。2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

IA是一種非常嚴重的病癥，患病率為2%～4%。臨床研究顯示，約50%的IA因破裂而出現(xiàn)蛛網膜下腔出血，而蛛網膜下腔出血為導致腦血管意外的第三大原因，致死率為32%～67%[9-10]。IA已成為威脅我國的重要公共衛(wèi)生問題，故尋求有效的臨床治療手段成為臨床關注的焦點。

手術是治療IA的主流手段，開顱夾閉術為傳統(tǒng)方案，然而對大量患者預后分析發(fā)現(xiàn)，該方式存在諸多弊端：①手術損傷較大，術后并發(fā)癥多，患者恢復時間長，并增加了患者身心負擔；②對顱內動脈所處區(qū)域及流向的限制較多，例如位于海綿竇內或靠近前床突的動脈瘤位置靠下，術中瘤頸暴露不明顯等可影響預期效果[11-13]。隨著血管內治療技術的不斷進步和相關醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，本病治療目標已不同于既往的瘤囊內栓塞，而是逐漸轉變?yōu)檠軆戎亟╗14]。目前彈簧圈填塞已成為治療顱內大型動脈瘤的有效手段，合理且精細填充彈簧圈能恢復顱內正常血流，截斷載瘤動脈，防止血管內膜損傷和血栓等發(fā)生[15-16]。然而近年發(fā)現(xiàn)，單純彈簧圈填塞存在填塞不完整、填塞后再脫落等現(xiàn)象，易術后復發(fā)，故如何均勻致密填塞動脈瘤尤為重要[17]。

雙微導管技術即利用2根微導管植入不同作用的彈簧圈，兼具填塞封閉動脈瘤頸、保護已填塞的彈簧圈突出于載瘤動脈等作用[18]。同時，雙微導管技術由于2根微導管相互保護，填塞動脈瘤會更迅速，進一步提高了手術安全性[19]。本研究結果顯示，研究組手術時長、住院時間均短于對照組，術后6個月mRS評分低于對照組，ADL量表評分高于對照組，說明與傳統(tǒng)開顱夾閉術相比，雙微導管聯(lián)合彈簧圈填塞治療具有簡單方便、療效及安全性滿意的特點，并對于避免患者預后不良有重要意義。同時，本研究結果還顯示，研究組術后血流動力學指標、認知功能改善程度更為顯著，分析其原因可能為雙微導管聯(lián)合彈簧圈填塞無須行抗血小板聚集治療，可一定程度上避免動脈瘤破裂出血；部分患者術后恢復滿意，促進了術后認知功能的恢復。

此外，病灶處大量分泌的巨噬細胞和淋巴細胞浸潤引發(fā)的炎癥反應在IA發(fā)病中起著重要作用。TGF-β是一種具有雙向調節(jié)功能的多肽，在細胞各種正常生理活動中起著重要作用[20]。TNF-α主要由單核巨噬細胞產生，有學者在研究IA發(fā)病機制時發(fā)現(xiàn)，TNF-α表達水平顯著升高，并且認為其水平異常升高可引起損傷部位發(fā)生嚴重的炎癥反應，導致內皮細胞數量減少，從而引發(fā)動脈瘤[21]。同時，TNF-α還可促進IL-6的合成，而IL-6具有促進動脈粥樣硬化作用。因此，有效降低炎性因子水平成為臨床治療IA的關鍵[22]。本研究結果顯示，術后7 d，2組TNF-α、IL-6、TGF-β水平均顯著下降，且研究組低于對照組，進一步說明雙微導管聯(lián)合彈簧圈填塞治療可明顯降低IA患者炎性因子水平。

綜上，雙微導管聯(lián)合彈簧圈填塞治療可顯著降低IA患者體內炎性因子水平，改善患者認知功能、血流動力學指標及預后，且安全性高。