基于正強化理論的個案護理對急性心肌梗死PCI 術后康復的影響

陳蓓蓓 趙偉

急性心肌梗死（AMI）是一種病死率極高的心血管危重癥之一，目前，心血管疾病發病率居于我國慢性疾病之首，患者人數高達2.9 億，每年約350萬人因心血管疾病死亡[1]。當前治療此病主要通過經皮冠狀動脈介入手術（PCI），該病在急性期救治后，有較長的康復周期且需要堅持長期服藥，因此，患者因擔憂手術效果、恐懼疾病復發以及高額的醫藥費等問題，容易出現抑郁、焦慮情緒，進行早期康復訓練時缺乏積極性，用藥依從性差，不僅影響患者術后心功能恢復，還會增加主要不良心血管事件（MACE）的發生[2]。常規護理雖然能滿足AMI 患者的基礎護理需求，但解決上述問題的護理效果不佳，且不能為患者提供全面、個性化的患者管理。正強化理論是指通過改變環境刺激因素，達到促進某些符合目標的行為反復出現的目的，研究表明[3-5]，將該理論應用在多種疾病的護理工作中均能取得顯著的護理效果。個案護理是指采用個性化護理、針對性引導的方式，鼓勵患者主動參與到自身的健康管理中，滿足患者及家屬全面、個性化護理需求[6]，基于上述內容，本研究通過對照試驗，探討基于正強化理論的個案護理模式的作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：符合《心血管內科疾病診斷標準》[7]中AMI 的診斷；符合PCI 手術指征[8]并實施PCI 手術；患者簽署知情同意書。排除條件：合并有嚴重肝腎功能不全、肺功能障礙患者；惡性腫瘤及血液疾病患者；嚴重器質性病變者；妊娠、哺乳期婦女；認知障礙、溝通障礙及精神病者。經醫院倫理委員會批準后，選取本院2019年1月—2020年1月收治的86 例行AMI PCI 術后患者為研究對象。采用組間基本特征匹配的方法分為觀察組和對照組。觀察組43 例，男23 例，女20 例；年齡45～79 歲，平均65.72±8.31 歲；發病至入院時間1.0～15 h，平均8.6±1.52 h；急診PCI 17 例，擇期PCI 26 例；合并高血壓27 例，糖尿病11 例，高血脂8 例；梗死部位：心前壁21 例，下壁19 例，其他3 例。對照組43 例，男22 例，女21 例；年齡46～81 歲，平均66.13±8.65 歲；發病至入院時間1.0～13 h，平均7.3±1.48 h；急診PCI 18 例，擇期PCI 25 例；合并高血壓28 例，糖尿病9 例，高血脂8 例；梗死部位：心前壁22 例，下壁19 例，其他2 例。兩組患者臨床資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組予以常規護理。

（1）住院期間護理 ：①基礎護理。監測生命體征、吸氧、嚴密觀察病情變化、嚴防并發癥等。②用藥指導。③活動指導。絕對臥床休息1 d，第2 天起根據患者耐受調整床頭、翻身、按摩四肢等；第5 天起逐步進行主動階段性、床邊階段性坐起，床邊、室內、走廊步行等活動；第2 周起，逐漸進行室外散步、上下樓梯、抬腿踢腿、打太極等活動。④了解患者心理狀態。勸導、安慰患者，向患者詳細講解AMI 疾病相關知識，告知患者心理、生理、病情之間相互影響的機制，指導患者做一些面部、身體放松活動或正念冥想，幫助其緩解情緒。⑤飲食指導。以清淡為主，減少膽固醇、糖、鹽分的攝入，多食用低糖且富含膳食纖維的食物。⑥生活習慣指導。糾正患者抽煙、喝酒、熬夜等不良生活方式。⑦健康教育。

（2）出院后：采取常規隨訪，患者在出院后1、3、6 個月返院復診，有異常情況及時就診。護理周期6 個月。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上予以基于正強化理論的個案護理。

1.2.2.1 住院期間護理

（1）成立基于正強化理論的個案護理小組：個案護理人員任職條件為具有3年以上責任護士和5年心內科工作經驗。本研究開展前進行護理人員培訓。通過為患者建立檔案，評估患者心理狀態、心功能。根據評估結果，由個案護理小組、患者共同制定基于正強化理論的個案護理計劃。護理人員一對一負責監督實施。

（2）康復鍛煉護理：根據評估結果對患者進行干預，若患者心功能評估結果良好，可指導患者進行功能鍛煉康復護理，術后第1 周與對照組活動相似，從術后第2 周起，為患者制定運動計劃，指導患者進行醫療體操鍛煉；若評估結果較差，保持基本的活動量，根據患者耐受限制其活動的時間、強度。制定表格記錄患者康復運動情況，患者積極配合進行康復訓練給予獎勵，積極性差的及時進行溝通交流，告知患者早起康復鍛煉對身體康復的重要性。

（3）心理護理：對于SAS 或SDS 評分在69 分以上的患者，需到心理科接受心理治療；評分在50～69分的患者，護理人員需對患者進行心理指導，針對患者不同的心理問題采取不同的疏導方式，為其疏導情緒、樹立信心，教會患者自我緩解情緒的方法，鼓勵家屬配合護理人員，給予患者心理支持，開展病友座談會，通過病友之間交流經驗，樹立康復信心。指導患者有意識地監控自己的情緒，為患者制定表格，使其記錄自己的情緒問題、自我緩解的方法及效果。

（4）用藥護理：對于用藥依從性較好的患者，給予獎勵強化；對于用藥依從性較差的患者了解其抗拒用藥的原因，若為經濟因素，與家屬溝通，使家屬給予患者充分的支持，若因患者對自身病情悲觀，向患者及家屬講明藥效及按時服藥對疾病康復的影響，為患者樹立康復的信心，并與家屬共同監督患者按醫囑用藥；制定表格記錄患者服藥情況。

1.2.2.2 出院后護理

（1）隨訪時間安排：心功能Ⅰ～Ⅱ級、依從性較好、家庭支持和配合良好的患者通過電話、語音、視頻等方式隨訪，隨訪時間為出院后的第1、2、3、6 個月。心功能Ⅲ～Ⅳ級、依從性較差、家庭配合和支持欠缺的患者，保持線上聯系的基礎上定期家訪，家訪時間出院后第1 個月，每周家訪1 次，每次15～30 min，出院第2、3 個月，每月家訪2 次，出院第4～6 個月每月家訪1 次。

（2）隨訪護理：①康復鍛煉護理，患者出院后，線上或建議家屬監督患者做醫療康復運動，心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者，每周運動3～4 次，每次25～30 min；心功能Ⅲ～Ⅳ級的患者，每周1～2 次，每次20 min。另外，鼓勵患者多做戶外體育鍛煉（慢走、打太極等）。②心理護理，患者出院后，護理人員每2 周對患者進行心理測評，SAS、SDS 評分69 分以上或評分不穩定的患者，為其推薦心理醫生接受治療；SAS、SDS 50～69 分的患者，通過微信聊天、視頻溝通或家訪面對面交流，仔細聆聽患者傾訴，有效幫助患者解決問題，指導家屬與患者溝通交流，給予患者關愛和支持，鼓勵患者與康復較好的病友保持聯系，互相交流經驗。③用藥護理，患者出院后繼續填寫用藥情況表格，并每天向護理人員反饋。對于用藥依從性較好的患者，給予表揚肯定；對于用藥依從性差的患者，建議家屬監督患者用藥，或護理人員按時提醒患者用藥，可要求患者錄服藥視頻。

（3）監督：患者按醫生要求復診，若有異常情況及時就診。護理周期6 個月。

1.2.2.3 正強化機制說明 除了通過基本的語言、表情、小禮品等方式激勵，護理人員還可以設置“積分幣兌換禮品”的活動，從患者入院起，每當患者完成個案護理計劃上的目標，可根據目標內容給予一定數量的積分幣，出院時可用住院期間獲得的積分幣兌換禮品，建議家屬與患者共同分享護理人員給予的獎勵。患者出院后，可由家屬延續積分幣形式或類似形式的激勵活動，在護理人員的指導下，集合患者自身情況為其制定激勵內容。

1.3 觀察指標

（1）干預前后心理狀態變化：兩組患者采用焦慮自評表（SAS）、抑郁自評表（SDS）進行評分[9]，兩種自評量表均包含20 個項目，20 個項目分相加得總粗分，總粗分×1.25 取整得標準分。

（2）護理期間用藥依從性：根據表格記錄的患者用藥情況，患者完全按照醫囑用藥為完全依從，1 周內1～3 次未按醫囑用藥為部分依從，1 周內3次以上不按醫囑用藥為不依從。總依從率= （總例數-不依從例數）/總例數×100%。

（3）干預前后心功能水平：包括左心射血分數（LVEF）、E 峰與A 峰比值（E/A 值）、左心室舒張末期容積（LVEDV）。分別由2 名資深的超聲科醫師采用IE33 彩色超聲心動圖檢測儀（生產于美國Philips 公司，S5-1 探頭，1.0～5.0MHz 探頭頻率）檢測兩組患者的心功能。

（4）MACE 發生率：統計兩組患者護理期間MACE 發生例數，計算MACE 發生率，MACE 事件評定標準：心力衰竭、靶血管血運重建、再發AMI及心源性猝死等[10]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析 ， 計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較進行χ2檢驗 。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者心理狀態變化

干預前兩組的SAS、SDS 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組的SAS、SDS 評分較干預前均降低，且觀察組均低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后組患者 SAS、SDS 評分比較（分）

2.2 兩組患者用藥依從性比較

觀察組總依從率高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者用藥依從性比較

2.3 干預前后兩組患者心功能指標變化

干預前，兩組LVEF、E/A 值、LVEDV 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組LVEF、E/A 值較干預前均升高，且觀察組均高于對照組；兩組LVEDV 均下降，且觀察組低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者護理前后LVEF、E/A 值、LVEDV 變化比較

2.4 兩組患者MACE 發生率比較

觀察組MACE 發生率為4.65%低于對照組的23.26%，組間比較差異具有統計學意（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者MACE 發生率比較

3 討論

AMI 病因是冠脈血管閉塞，冠狀動脈血供急劇減少，使部分心肌持久處于缺氧、缺血狀態導致局部壞死，發病后常出現胸骨疼痛、心力衰竭、心律失常、急性循環功能障礙等臨床癥狀，嚴重威脅患者的生命健康。現代醫學認為，影響AMI 發生與發展的不僅有生理因素，還有心理因素[11]，AMI 患者在PCI 術后由于疾病本身帶來的恐懼、治療及長期用藥的經濟負擔等各種心理壓力下，常會出現焦慮等心理問題，對疾病康復態度悲觀、消極，導致患者不能積極配合護理人員進行早期康復鍛煉，且用藥依從性較差。常規護理模式不能滿足患者的個性化需求，緩解患者心理狀態的護理效果也不理想[12]，仍需醫護人員積極探索新的護理模式。

本研究中，干預后兩組SAS、SDS 評分均下降，且觀察組均低于對照組，說明基于正強化理論的個案護理能改善患者負性情緒。個案護理有助于醫護人員及時了解患者心理狀態、病情變化、日常生活等方面的變化，并據此調整護理措施，實現對患者的動態管理[13]；正強化理論指通過獎勵增加某行為出現的頻率，該理論的實施需遵循不同的對象采取不同的強化措施、分階段設立目標、建立及時反饋機制等原則，形成目標-行為-后果的強化模式[14]。根據心理測評評分及患者出現的心理問題對患者進行針對性心理指導，保證有效解決患者心理問題，通過護理人員、患者家屬和病友的鼓勵與支持，促使患者長期保持較好的心理狀態，強化患者積極的認知和心態,采用表格記錄患者心理狀況，有助于患者提升情緒調節能力。另外，本研究中，觀察組用藥依從性優于對照組，說明基于正強化理論的個案護理能提升患者的用藥依從性。經過有效的心理護理可改善患者應對疾病的心態，在護理人員及家屬對患者的監督下，提升用藥依從性，并采用表格記錄用藥情況、積分幣獎勵等措施強化了患者按醫囑用藥的積極行為。實施基于正強化理論的個案護理模式，滿足了患者的個性化心理護理需求，整個護理過程強化了患者積極正確的認知和行為，能有效改善心理狀態，并提升服藥依從性，有利于AMI患者PCI 術后康復。汪曉麗[15]在研究中指出，將正強化理論應用于AMI 患者的護理中，可改善患者負性情緒，本研究結果一致。

本研究中，干預后兩組LVEF、E/A 值均升高，且觀察組均高于對照組，兩組LVEDV 均降低且觀察組低于對照組，表明基于正強化理論的個案護理影響患者心功能指標，幫助患者改善心功能。相關研究[16]指出，指導AMI 患者PCI 術后進行早期的心臟康復鍛煉,有利于改善心功能指標，提高心臟功能，促進術后康復。本研究通過基于正強化理論的個案護理，根據患者的康復需要分別制定了出院前、后的康復運動計劃，培養其良好的運動習慣，并通過積分獎勵增加患者實施該行為的積極性和主動性，顯著改善了心功能，從而減少MACE 發生。本研究結果顯示，護理期間觀察組MACE 發生率低于對照組，表明基于正強化理論的個案護理確實可降低MACE 發生率。史春璐等[17]研究表明，對AMI 患者實施個案護理，能穩定患者心功能，降低MACE 發生率，與本研究結果一致。

綜上所述，基于強化理論的個案護理能改善AMI 患者PCI 術后的心理狀態，提高其心功能，減少MACE 發生，有效彌補了常規護理的不足。