改良預沖法在雙重血漿分子吸附術中的應用進展

李桂鳳

雙重血漿分子吸附術（DPMAS）是人工肝支持系統治療模式之一，能實現對膽紅素、炎癥介質、細胞因子等物質的處理，為肝細胞再生、肝移植創造了良好條件[1-2]。文獻[3-4]報道顯示，DPMAS 在高膽紅素血癥及全身炎癥反應綜合癥等重疾患者中的應用，治愈好轉率高達80%，總膽紅素、谷丙轉氨酶、總膽汁酸均呈下降趨勢，其中總膽紅素下降約34.99%。其他研究[5-6]顯示，血液灌流器預沖是影響DPMAS 治療效果的主要因素，因預沖管路、濾器及肝素劑量不同，預沖效果不一，易引起管路凝血堵塞，故需對預沖方法實施改進。本文對改良預沖法在雙重血漿分子吸附術中的應用現狀進行綜述，并對其后續研究及應用進行展望。

1 雙重血漿分子吸附術

雙重血漿分子吸附術為非生物型人工肝治療模式之一，通過離子交換樹脂（BS330）、中性大孔吸附樹脂(HA330-Ⅱ)聯合作用開展血漿吸附治療，能實現對血漿中膽紅素、膽汁酸、炎癥介質、細胞因子的有效吸附或清除，改善黃疸癥狀，避免肝損害惡性循環，為肝功能恢復、肝移植創造條件[7-8]。許開亮等[9-10]在肝衰竭高膽紅素患者中應用雙重血漿分子吸附治療，結果顯示，DPMAS 治療患者總膽紅素水平、總膽紅素反彈、不良反應發生率均明顯低于血漿置換治療患者。尤德源等[11]在妊娠合并急性肝衰竭治療患者中應用雙重血漿分子吸附系統，結果顯示，DPMAS 治療有效率大于血漿置換治療患者，且直接膽紅素、間接膽紅素、總膽汁酸下降值相較血漿置換治療患者明顯偏大。

2 雙重血漿分子吸附術預沖液劑型

雙重血漿分子吸附術中常見因灌注管路、凈化管道凝血性堵塞造成治療中斷，而借助肝素生理鹽水對灌流器及管路實施預沖，能實現肝素化以預防凝血。如肝素濃度過低，則仍存在凝血風險，而肝素濃度過高，則肝素會隨著血液進入人體，導致機體凝血指標呈下降趨勢，易引發出血，危及患者生命安全[12-13]。

2.1 無肝素生理鹽水

陳中美[14]使用肝素生理鹽水與無肝素生理鹽水對管路實施預沖，結果顯示，肝素生理鹽水預沖組管路凝血率顯著低于無肝素生理鹽水組，但血室容量、出血率差異比較無統計學意義。其他研究[15]采用不同劑型的預沖液對血液灌流器及管路實施沖洗，結果顯示，無肝素生理鹽水預沖組出血率顯著小于肝素生理鹽水預沖組。

2.2 不同濃度肝素生理鹽水

操秋娥等[16-17]采用不同濃度肝素對血流灌注器實施預沖，A 組采用500 ml 的5%葡萄糖、2000ml 的9%生理鹽水及肝素12500 U 對血液灌注器實施沖洗（預沖速度：100 ml/min），B 組采用500ml 的5%葡萄糖、2000ml 低濃度肝素（預沖速度：100 ml/min）、500ml 高濃度肝素（預沖速度：＜50 ml/min）、500ml 的生理鹽水（預沖速度：100 ml/min）對血液灌流器實施沖洗，結果顯示，兩組凝血發生率比較差異無統計學意義，B 組預沖效果明顯優于對照組。

3 雙重血漿分子吸附術預沖周期

臨床常用預沖方法為靜態預沖法，即在沖洗液灌滿血液灌流器及管路后靜置30 min，而該方法預沖耗時長，相關研究[18-19]顯示，經靜態預沖法對血液灌流器及管路實施沖洗，血小板計數顯著降低，但凝血活酶時間相較沖洗前延長了1.0～1.5 倍，極易誘發臟器出血。秦玉菊等[20-21]探究增加預沖周期對重癥中毒患者血液灌流后血小板水平的影響，對照組采取靜態預沖法，采用肝素生理鹽水完成1個預沖周期后，靜置30min，觀察組采用動態預沖法，即采用肝素生理鹽水完成第1 個預沖周期后即刻進行下1 個周期預沖，并實施預沖測試、調節排氣，結果顯示，觀察組血小板下降比例小于對照組，觀察組凝血發生率大于對照組。

4 雙重血漿分子吸附術預沖排氣方法

血液灌流器及管路排氣是雙重血漿分子吸附術預沖的主要目的，臨床預沖操作中，為促進灌流器及管路中氣泡排出，護理人員需對血液灌流器實施持續低速沖洗，并拍打，當前臨床常用排氣方法有手拍法、錘拍法、抖動法。①手拍法。護理人員一手拿灌流器，以另一手掌大小魚際肌對其實施輕力度拍打，并配合晃動。②抖動法。確保管路、灌流器等緊密連接后，手持靜脈端20 ～30cm 上血路管，并以合適力度抖動，待氣泡進入靜脈管后，重復上述動作。③錘拍法。護理人員兩手各持1 個橡膠皮錘對血液灌流器實施輕力度反向拍打。任琴琴等[22]研究在血液灌流器沖洗中應用上述3 種排氣方法，結果顯示，抖動法排氣干預時間、干預刺激顯著小于手拍組、錘拍組，排氣效果出色。

5 雙重血漿分子吸附術預沖管路連接

5.1 單獨預沖方法

以單泵采用不同沖洗液以100 ml/min 的泵流速自下而上實施沖洗，包括500 ml 的5%葡萄糖、2500 ml 肝素生理鹽水（20～30 mg/L），以手拍法對血液灌流器實施拍打以促進排氣，而后再以肝素生理鹽水（200 mg/L）按50 ml/min 的速度實施預沖，使灌流器充分肝素化，最后，采用500 ml 的無肝素生理鹽水對灌流器及管路實施沖洗，排出沖洗液后連機；采用3000 ml 的肝素生理鹽水（30～40 mg/L）對膽紅素吸附器實施沖洗，沖洗速度為100～150 ml/min，并以手拍法促進氣體排出。

5.2 串聯預沖方法

取100 mg、50 mg 的普通肝素分別倒入HA330-II、BS330 兩灌流器柱體，搖勻后靜置30min，并準備3000ml 的肝素生理鹽水（30～40 mg/L）作為預沖液；護理人員將動靜脈管路與血漿分離器動、靜脈端相連，將出漿端與HA330-II 動脈端連接，取延長管連接HA330-II 靜脈端、靜脈壺，完成管路連接后，即可實施預沖操作，其中血液泵、血漿泵流速分別為100～150 ml/min、50～80 ml/min，待排氣完成后，即向濾器及管路加入預沖液，并分離連接管、靜脈壺，與BS330 血液灌流器動脈端連接，靜脈端經延長管與靜脈壺連接，而后慢速預沖，以促進氣體排出；最后，采用1000ml 無肝素生理鹽水實施沖洗，待沖洗液排出后，引血上機。

覃勇等[23-24]采用上述兩種預沖方法對雙重血漿分子吸附治療中的灌流器、吸附器及管路實施沖洗，結果顯示，串聯預沖組最大膽紅素、最大膽汁酸清除率均顯著大于單獨預沖組，串聯預沖組預沖時間顯著小于對照組；單獨預沖法先對各部件實施預沖，再進行串聯，易造成氣體進入，導致灌流器中樹脂粘結，膽紅素清除效果受到影響，而串聯預沖法能避免空氣進入，保證膽紅素吸附效果。李伊等[25]在肝衰竭DPMAS 治療患者中應用改良串聯預沖法，結果顯示，改良串聯預沖組凝血指標、肝功能指標表現明顯優于傳統預沖組，且并發癥發生率顯著低于傳統預沖組。

6 小結與展望

DPMAS 治療能實現對肝內毒素的有效清除，降低總膽紅素、炎癥因子水平，而灌流器、吸附器及管路預沖則是DPMAS 治療中的重要環節。本文對DPMAS 不同預沖液劑型、預沖周期、預沖排氣法、管路連接的效果進行了比較分析，臨床可根據實際情況選擇合適的預沖液，制訂相應預沖周期、預沖排氣法及管路連接方案，以改善治療效果。但未就不同預沖流速對預沖效果的影響進行綜合敘述，且預沖液劑型研究仍有待細化，后續還需在沖洗液劑型、預沖周期、排氣方法等方面進行深入研究，以改善預沖效果。