基于德爾菲法與層次分析法構建兒科門診護理質量評價體系

甘念 羅敏 吳麗芬

兒科門診就診者年齡較小，自我管理、自我保護能力差，治療依從性較差，對陌生環(huán)境的應激反應較為明顯，構建科學合理的兒科門診護理質量評價體系十分重要[1]。德爾菲（Delphi）法是專家集體評價技術，特別適用于對目前尚無統(tǒng)一標準、需要多學科或領域專家通力合作的復雜問題研究，如嚴重心理創(chuàng)傷急救、災害醫(yī)學健康教育框架、構建創(chuàng)傷護理指標、衛(wèi)生標準制定等領域，均取得了良好的預期效果，具有明顯的優(yōu)越性和實用性[2-3]。層次分析（AHP）法是將研究目標進行分解，按照不同層次確定指標的系統(tǒng)性分析方法，兩種方式結合能夠有效提升研究結果的科學性和可行性[4]。為此，本研究構建以Delphi 法和AHP 法為基礎的兒科護理質量評價體系。

1 資料與方法

1.1 專家資料

本研究從上海、四川、廣州、湖南等城市的7所綜合性醫(yī)院或兒童?？漆t(yī)院遴選出相關專家18名，男10 名，年齡35～49 歲，平均41.55±4.52 歲；女8 名，年齡34～52 歲，平均42.64±3.67 歲。所選專家具有10年及以上的臨床診療或護理管理經(jīng)驗，其中，主任護師、主任醫(yī)師各4 名，副主任護師6 名，副主任醫(yī)師4 名。學歷：研究生及以上8 名，本科6 名，大專4 名。

1.2 方法

對既往臨床病歷資料和研究文獻進行篩選，確定初次核心指標，將核心指標數(shù)量控制在100 個以內。將指標制作成信函或調查問卷采用郵箱或信函方式送至專家組成員手中，進行第一輪專家咨詢；專家小組成員采用李克特（Likert）量表進行5 級評分，其中認為非常重要的指標記為5 分，重要的指標記為4 分，重要程度一般的指標記為3 分，不太重要的指標記為2 分，不重要的指標記為1 分。第一輪咨詢結果收回后進行記錄，時隔2 周后按照同樣的方式進行第二輪專家咨詢，兩輪咨詢均在重要性指數(shù)3.5，異變系數(shù)0.25的基礎上進行指標的合并、修改和刪減，對指標的重要指數(shù)、變異指數(shù)和權重使用統(tǒng)計學方法進行處理?；诮Y構—過程—結果模型框架將結構質量、過程質量結果質量三個維度作為一級指標對相關指標進行結果分析。

1.3 觀察指標

以問卷回收情況代表專家積極程度（專家積極系數(shù)=回收有效問卷數(shù)/總發(fā)放問卷數(shù)）；以專家所從事領域和指標的吻合程度及其對相關指標的評分綜合判斷專家權威指數(shù)（Cr），（Cr=專家對指標的判斷系數(shù)（Ca）專業(yè)吻合程度（Cs）/2）；以變異指數(shù)和協(xié)調指數(shù)表示專家和諧指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用Excel 結合SPSS 21.0 數(shù)據(jù)分析軟件進行分析。以問卷回收率代表專家參與積極系數(shù)，積極系數(shù)≥70%為有效；專家權威系數(shù)（Cr）以專家所從事領域和指標的吻合程度及其對相關指標的評分進行判斷，一般Cr ≥0.7 為可接受指數(shù)；專家協(xié)調程度以Kendall’s W 系數(shù)進行表示，系數(shù)越大代表意見協(xié)調度越大；定義顯著性水平為（P＜0.01）時兩組對比具有統(tǒng)計學意義。采用層次分析法設置權重，對評價指標權重使用Excel 進行計算。

2 結果

2.1 專家積極指數(shù)

第一輪發(fā)放問卷17 份，回收16 份，均為有效問卷，回收率為94.12%，第二輪發(fā)放問卷16 份全部收回且均為有效問卷，回收率為100%。專家積極系數(shù)均≥70%。

2.2 專家權威指數(shù)

兩輪專家咨詢權威指數(shù)均為0.95，Cr ≥0.7 為可接受指數(shù)。

2.3 專家和諧指數(shù)

第一輪咨詢專家和諧指數(shù)分別為0.215，0.134，0.112，第二輪專家咨詢和諧指數(shù)分別為0.253，0.174，0.129，組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 專家和諧指數(shù)

2.4 兒科門診護理質量評價體系

第一輪專家咨詢后確定一級指標3 個，二級指標12 個，三級指標45 個，經(jīng)果而論專家咨詢刪減二級指標2 個，合并2 個，刪減三級指標9 個；最終建立一級指標3 個、二級指標8 個和三級指標36個的質量評價體系。見表2。

表2 兒科門診護理質量評價體系

3 討論

患兒需要在家長的照護下接受治療，由于其對陌生環(huán)境的應激反應較為強烈，往往出現(xiàn)焦慮、恐懼、哭鬧等現(xiàn)象，不利于患兒各項治療措施的實施，還會影響其他患兒的情緒，增加治療難度[5-6]。合理有效的護理干預能夠穩(wěn)定患兒不良情緒，增加治療依從性，對提升疾病治療效果以及家長護理滿意度具有積極作用[7]。Delphi 專家咨詢法避免專家之間直接交流，采用信函方式進行溝通、討論、進行指標確立的預測、評價，能夠避免因專家之間的交流而對結果的影響，呈現(xiàn)的都是專家最真實的想法[8-9]。第一輪專家咨詢與第二輪專家咨詢間隔2周，能夠減少專家2 次評價的互相影響，呈現(xiàn)出最準確的評價結果[10]。此外，對專家團隊成員選擇的過程中，注重專家專業(yè)相關性、專家參與程度，以保證結果的真實性、準確性和科學性[11-12]。王少娜等[13]在德爾菲法及其構建指標體系的應用進展中表示，Delphi 法具有專業(yè)性強、匿名性、信息反饋性和統(tǒng)計推斷性等特點，較好地避免專家的判斷意見受到他人影響，提供更加客觀的反饋結果，具有較高的應用價值，且其在指標體系的構建中扮演著不可或缺的角色。AHP 分析法將需要進行探討的問題進行不同層次的分解，分析每一層目標權重，最終確定其綜合權重水平，考量個人的主觀決策，與其他決策相結合而進行補充、刪減或排序調整，具有簡潔實用的優(yōu)點[14]。本研究中將Delphi 法與AHP 分析法相結合，能夠避免只使用Delphi 法進行研究的主觀性，提高了結果的客觀性和實用可行性。王青等[15]使用兩種方式結合構建養(yǎng)老照護評估指標體系提出，Delphi 法與AHP 分析法相結合能夠確保評估體系構建方法科學性和適宜性。說明兩種方法的結合應用具有較高的價值和可行性。

本研究中確定了結構質量、過程質量和結果質量3 個一級指標，制度職責、人力資源、設施設備、護理質量、業(yè)務能力、質量管理、安全性和滿意度8 個二級指標以及36 個三級指標的質量評價體系。在體系建立過程中，第一輪專家咨詢發(fā)放問卷17 份，回收16 份，均為有效問卷，回收率為94.12%，第二輪發(fā)放問卷16 份全部收回且均為有效問卷，回收率為100%。說明專家參與積極性高。兩輪專家咨詢權威指數(shù)均為0.95，說明專家權威性高，保證了結果的科學性和可行性。第一輪咨詢專家和諧指數(shù)分別為0.215、0.134、0.112，第二輪專家咨詢和諧指數(shù)分別為0.253、0.174、0.129，說明專家組對相關指標的認同度較高，結果具有較高的認可度。指標中包含了對兒科門診相關治療護理制度的完善和管理落實，保障了相關制度的實施和嚴格考評制度，對護理人員的工作監(jiān)督更加嚴格。在相關設施設備的配備、護理人員的相關培訓上均有涉及，不僅能夠增加護理工作的實施效率，對減少護理不良事件的發(fā)生和設施設備不完善對治療造成影響具有重要作用。此外，指標中還強調對護理人員臨床操作規(guī)范性進行評價，對減少臨床失誤，避免醫(yī)院感染對患兒造成傷害具有積極作用，能夠提高治療過程中的安全性和有效性，全面提升護理質量，增加患者治療依從性。此外，對于患兒治療藥物的使用規(guī)范、應急處理等能力的要求在指標中也有要求，對于兒童這一相對機體免疫能力較弱的群體而言，規(guī)范用藥具有重要意義，及時應對緊急情況對保障患兒安全、減少醫(yī)源性傷害具有重要作用。

綜上所述，本研究中構建的兒科門診護理質量評價體系具有較高的科學性，核心指標的選擇涉及全面，充分考慮患兒護理干預的各個方面，使用該體系對兒科門診護理進行評價對提升兒科門診護理質量和醫(yī)院總體護理質量具有重要作用。