綜合護理對經(jīng)口內鏡下環(huán)形肌切開術治療賁門失弛緩癥患者術后癥狀、生活質量與并發(fā)癥的影響

王冬梅

賁門失弛緩癥是指在吞咽后因食管未蠕動且賁門括約肌馳援不良等原因導致的食管動力障礙性疾病[1]，主要臨床表現(xiàn)為吞咽障礙、反流及嘔吐。目前臨床上以經(jīng)口內鏡下環(huán)形肌切開術（POEM）作為該疾病的首選治療手段，即通過經(jīng)口內鏡，于患者食管黏膜層及固有肌層之間建立隧道，進而對患者食管下括約肌進行切除治療，改善患者癥狀[2]。李雪等[3]研究指出，部分患者在進行POEM 治療后出現(xiàn)氣腫、感染及出血等并發(fā)癥，嚴重影響患者康復及日常生活。楊鳳等[4]研究指出，在術后對患者進行綜合護理，能夠有效彌補常規(guī)護理中的薄弱環(huán)節(jié)，同時能夠通過提高護理工作的針對性及系統(tǒng)性，避免患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，加快患者術后康復時間。本研究探討經(jīng)口內鏡下環(huán)形肌切開術治療賁門失弛緩癥術后綜合護理對患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年7月—2020年3月進行經(jīng)口內鏡下環(huán)形肌切開術治療42 例賁門失弛緩癥患者為研究對象，納入條件：患者癥狀及胃鏡、食管測壓等檢查結果，符合賁門失弛緩癥相應標準[5]；患者符合POEM 治療指征；認知功能及溝通能力正常，能夠配合相應護理措施；免疫功能正常；患者對本次研究知情，并自愿參與。排除條件：伴有凝血功能異常或糖尿病、高血壓等慢性病；伴有嚴重意識障礙或精神類疾病；伴有肢體運動功能障礙；因其他原因導致吞咽困難。按照患者性別、年齡、病程、Inoue 分級組間匹配的原則分為對照組與觀察組，各21 例。對照組中男11 例，女10 例；平均年齡44.79±2.98 歲；平均病程4.25±1.64年。Inoue 分級：中度18 例，重度3 例。觀察組中男12 例，女9 例；平均年齡45.53±2.46 歲；平均病程4.03±1.79年。Inoue 分級：中度17 例，重度4 例。兩組患者基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05） 。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組患者行常規(guī)護理，包括:①術前護理，術前健康指導，告知患者治療方法、術后常見并發(fā)癥、術后注意事項；術前準備，術前1 d 通過胃鏡沖洗患者食管，并清除食物殘留。②術中護理，監(jiān)測患者生命體征，建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生完成相應操作。③術后護理， 生命體征監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)護人員； 引流管護理，按時對引流管情況及引流液進行觀察，保證引流管通暢； 飲食干預，指導患者術后禁食5 d，采取靜脈營養(yǎng)干預措施，之后逐步進食流食及半流食，避免食用辛辣刺激或難消化類食物； 運動干預，指導患者早期下床運動，并在患者干預后按時對患者進行體位干預及肢體按摩。

1.2.2 觀察組在常規(guī)護理基礎上實施術后綜合護理，具體如下：

（1）體位干預：患者回到病房后，評估患者意識恢復情況，并幫助患者保持斜坡臥位，即將床頭抬高30°～45°，以促進膈肌下降，同時維持患者良好的呼吸功能，并在患者睡眠時，幫助患者保持斜臥位，即將患者床頭抬高15°～30°。

（2）胃腸減壓護理：患者回到病房后，立即連接負壓吸引袋，有效固定導管，并記錄數(shù)值。護理人員應密切觀察引流管通暢情況，避免發(fā)生引流管滑脫或插入過深等情況，同時觀察引流液量及性質，如發(fā)現(xiàn)引流液呈咖啡色，則應采取措施避免手術切口慢性滲血等情況的發(fā)生；如引流液呈鮮紅色，則應立即告知醫(yī)務人員，并通過胃鏡探查出血原因，同時采取止血措施。

（3）飲食護理：術后5 d 內對患者進行禁食、禁飲干預，通過靜脈給予患者機體所需營養(yǎng)素，同時采取抑制胃酸及保護胃腸道黏膜的干預措施。術后第6 天，指導患者食用牛奶、果汁、豆?jié){或米湯等流食，并對食物進行適當加熱，避免其對食管造成過度刺激；術后第9 天，給予患者適量溫熱面條或米粥；術后第3 周，對患者飲食情況進行觀察，并逐步給予患者半流食及正常飲食，在飲食護理中，應避免患者因過早食用固體導致鈦夾脫落等不良情況的發(fā)生。進食后2～3 h 指導患者保持坐位或斜臥位，以避免食物反流。

（4）并發(fā)癥干預：①口腔干預，禁食期間保持患者口腔衛(wèi)生清潔，鼓勵患者按時刷牙及漱口，避免口腔中細菌下行導致手術切口受到污染，進而發(fā)生感染等并發(fā)癥。②術后對患者進行心電監(jiān)護及血氧監(jiān)護，并觀察患者生命體征，如患者出現(xiàn)胸悶、呼吸加快或血氧飽和度降低等情況，應采取強化干預措施，避免食管穿孔等導致的氣胸或縱膈氣腫等并發(fā)癥的發(fā)生。③觀察患者是否出現(xiàn)心慌、頭暈、血壓降低或心率加快等情況，如患者胃管引流液呈血紅色，應立即采取措施探查出血點并采取止血措施。

（5）心理干預：術后評估患者心理狀態(tài)，了解患者存在的負性情緒類型及程度，通過與患者溝通，了解患者內心疑慮，并通過講解疾病相關知識、干預后常見并發(fā)癥類型、術后干預措施等方式提高患者認識程度，進而改善患者因認知不足而產(chǎn)生的焦慮、緊張等不良情緒；通過提高患者家屬對患者的關心程度及溝通頻率，消除患者孤獨感及無助感，同時提高患者對治療及術后生活的信心；通過采取集體宣教及邀請以往治療較好的患者進行經(jīng)驗分享等方式，進一步提高患者對護理工作的配合程度。

（6）隨訪干預：①恢復情況探查，包括通過胃鏡對患者食管創(chuàng)面及賁門口恢復情況進行探查；通過鋇餐了解患者食管腔擴張能力及賁門口通暢程度；通過食管測壓了解患者食管動力水平。②按時隨訪，患者出院后，通過電話及上門隨訪等方式了解患者飲食結構，并了解患者是否伴有相應并發(fā)癥，同時對患者進行健康指導，糾正其錯誤的認知及行為。

1.3 觀察指標

（1）癥狀改善情況：分別于干預前及干預后4 周，采用賁門失弛緩癥臨床癥狀評分（Eckardt 評分）[6]對患者癥狀嚴重程度進行評價，該量表包括吞咽困難、胸痛、食物反流及體質量減輕4 個維度，各維度評分為0～3 分，評分越高表明患者癥狀越嚴重，且評分≤3 分表示治療有效。

（2）生活質量：分別于干預前及干預后4 周，采用生活質量綜合評定表（GQOLI-74）[7]評價患者的生活質量，該量表包括軀體、社會、心理及角色4 個維度，各維度滿分均為100 分，且分數(shù)越高，表明患者生活質量越高。

（3）并發(fā)癥：記錄患者術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者癥狀改善情況比較

干預前，兩組患者Eckardt 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預4 周后，兩組Eckardt 評分均下降，但觀察組患者Eckardt 評分低于對照組 ，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者干預前后Eckardt 評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者生活質量評分均提高，但觀察組患者生活質量評分高于對照組 ，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后生活質量評分比較 （分）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

患者術后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括氣腫、感染及出血，觀察組患者發(fā)生率為4.76%，低于對照組的19.05%，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

POEM 作為目前治療賁門失弛緩癥患者的主要方式，能夠通過內鏡方式切除病灶，達到改善患者癥狀的目的，該治療方式的有效性及可行性也得到了相關學者的肯定，但由于患者發(fā)病部位位于上消化道，術后恢復速度較慢，加之其在術后常出現(xiàn)氣腫、感染等并發(fā)癥[8]，因此在術后應對患者采取有效的干預措施，以促進患者恢復速度及生活質量的提高。

Eckardt 評分作為評價賁門失弛緩癥患者癥狀的重要評分[9]，能夠有效反映患者癥狀改善情況。本次研究結果顯示，干預前，兩組患者Eckardt 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），干預4 周后，觀察組患者Eckardt 評分低于對照組 （P＜0.05），表明采取綜合干預能夠切實改善患者癥狀，其原因包括：患者在治療后所采取的體位干預、飲食干預等措施能夠有效避免食物反流或因過早食用固體食物導致鈦夾脫落等情況的發(fā)生，進而有助于促進患者癥狀的改善；由于患者術后恢復時間較長，因此部分患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等不良情緒，影響對護理工作的依從性[10]，而綜合護理相比常規(guī)護理更加重視對患者負性情緒的管控，患者對護理工作依從性的提高，顯著促進了其癥狀的改善。本次研究顯示，干預前，兩組患者生活質量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,干預后，觀察組患者生活質量評分高于對照組 （P＜0.05）,且患者治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括氣腫、感染及出血，且觀察組患者發(fā)生率低于對照組，但差異比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。患者生活質量的提高及并發(fā)癥發(fā)生率的降低，主要原因包括：楊春蓮等[11]學者指出，常規(guī)護理中要求患者術后去枕平臥6 h，但隨著麻醉技術的發(fā)展，目前已能夠有效控制麻醉時間，多數(shù)患者在回到病房后即清醒，因此長時間去枕平臥可加重患者不適感，而采取斜坡臥位能夠有效改善患者感受[12]。由于術中需使用多枚金屬鈦夾對隧道入口進行封閉處理，因此在插入胃管時應在胃鏡下進行操作，并避免力度過重，且在患者發(fā)生出血等癥狀時應首先考慮出血原因，進而避免對患者造成二次損傷[13]。由于患者切口位于食管及賁門處，而患者口腔唾液中攜帶大量細菌，因此通過加強對患者口腔衛(wèi)生清潔，能夠有效避免由此導致的感染。通過對術后常見并發(fā)癥進行預防性干預[14]，能夠有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，進而降低患者恢復期間受到的不良影響，達到改善患者術后生活質量的目的。通過定期開展上門隨訪，能夠更為有效地掌握患者信息及生活習慣，進而對調整護理措施，糾正患者不良行為及認知[15]，提高患者依從性均具有重要意義。

綜上所述，對經(jīng)口內鏡下環(huán)形肌切開術治療賁門失弛緩癥患者實施術后綜合護理，能夠有效改善患者癥狀，同時有助于提高患者治療后生活質量及避免術后并發(fā)癥的發(fā)生。