順產產婦會陰損傷預防及修復護理措施的文獻匯總

張燕 任雪寧 李玲玲

分娩是胎兒自母體娩出體外的過程，隨著臨床醫生的廣泛推薦、越來越多的產婦選擇自然分娩，但是，對于自然分娩的產婦會陰損傷是一種高發的并發癥。據世界衛生組織不完全統計，在自然分娩的產婦中有60%左右的產婦都會伴有會陰損傷，若產婦會陰損傷較為嚴重，且損傷后并沒有得到重視、沒有得到相應的處理，則容易造成產婦會陰疼痛、大小便失禁、出血、盆腔器官脫落以及感染等一系列不良反應[1-3]。目前在國內有較為豐富的會陰損傷預防和修復證據，但質量難以保證、針對性較低；而循證指南則更為高級、能夠提供更為嚴謹的證據整合。因此，在本研究中查找有關順產產婦會陰損傷預防及修復護理的相關指南，從而總結出最佳證據，為臨床應用提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 資料收集

本研究中，文獻檢索以檢索專業協會網站，指南網站，萬方、知網、維普等數據庫為主進行相關檢索，其中中文數據庫以“會陰損傷、會陰撕裂傷、會陰切開術、會陰修復”等關鍵詞進行檢索；中文指南網站以“指南”為關鍵詞進行檢索；英文網 站 以“perineum、perineal injury、obstetrical anal sphincter、perineum tearing、perineal repair”等作為關鍵詞進行檢索；系統檢索了專業協會網站，指南網站，萬方、知網、維普等數據庫，共檢出201 篇相關文獻，經研究者按照一定的納入、排除條件篩選；經過AGREE II 工具評估，共選出3 部A 級指南、2 部B 級指南。

1.2 方法

由研究者對篩選出的3 部A 級指南的61 條推薦條目進行翻譯，按照婦產科醫護人員常用語、以專業的角度進行翻譯，由3 位研究者進行翻譯，將英文文獻翻譯成中文文獻，然后交換中文翻譯初稿，再次翻譯成英文文獻，并與原始英文文獻對比，找出其中的不確定處，商討后確定最終翻譯的中文文獻。3 名翻譯人員要求如下：①護理學或醫學碩士及以上學位；②護理學專業或臨床醫學專業；③具有3年以上臨床婦產科工作經驗；④通過大學英語6 級，具有一定的英文文獻閱讀能力；⑤熟練掌握婦產科相關理論知識等。由于所選指南中推薦意見較多，并且涉及各個方面，為了使推薦條目更加清晰、明確，在本研究中按照組織政策、教育培訓、臨床實踐等方面進行分類整理，將61 條推薦內容共分為3 個大類，8 個小類，由3 名研究人員分別進行分類，對于分類存在爭議的由專家討論后進行分類。在研究中，存在多部文獻同時提到某一推薦內容的現象，因此，在本研究中針對證據的綜合原則進行討論，最終確定了以下綜合原則：

（1）推薦內容一致：對于同一方面，若推薦內容的表達完全一致，則按照其中描述最簡潔的表達來進行整理，并在推薦內容后面標出來源和年份；其中內容全面且邏輯性強、無偏差、描述清晰的為簡潔的表達。

（2）推薦內容互補：對于同一主題，存在推薦內容互補的指南，按照語言的邏輯性以及護理學的相關理論知識，將其合并成完整的、具有邏輯的推薦，并在其后標出分別的來源和年份。

（3）推薦內容相反：對于多部文獻中對于同一主題存在明顯相抵觸的推薦內容，無法進行合并整理，應保留原始推薦，在追溯相應推薦意見的證據來源，挖掘存在不同的原因，標出指南來源和年份。

（4）推薦內容獨立:對于單一的推薦內容，保留原始表述，不用進行處理，只需要標出來源和年份[4-6]。

1.3 專家論證

在本次研究中，進行論證的專家需要符合以下標準：①護理學或臨床醫學碩士及以上學位；②臨床從事婦產科相關工作在10年以上；③系統接受過相關循證的培訓，并通過培訓結業；④至少參與過1 項循證相關研究；⑤通過大學6 級考試，并具有一定的英文文獻閱讀能力；⑥副高級及以上職稱。本研究中對于專家的論證以權威程度作為可靠性分析的相關指標，由專家對于研究內容的熟悉程度、判斷依據、科學技術水平等單方面的因素決定，按照相關原則進行計算，當專家權威系數在0.7 以上時為可接受程度。邀請相關的循證專家、我院婦產科教授對所有翻譯后的中文推薦條目的準確性、綜合的合理性等進行判斷，對于不合理的內提出整理意見。選出適合我國國情并且能夠使我國護理人員在臨床使用的條目，給出相關的說明，其中刪除的內容主要是與我國國情完全不符和、與我國臨床常見護理理論想沖突的、與會陰損傷和修復無關的內容。

2 結果

2.1 入選A 級指南基本特征

在本研究中共檢索到文獻201 篇，符合初篩納入條件的5 篇，經過評估，其中3 部為A 級指南、2 部為B 級指南，3 部A 級指南基本特征見表1。

表1 三部A 級指南基本特征

2.2 專家論證結果

依據相關原則對會陰損傷預防與修復最佳證據進行遴選，遴選過程及結果見圖1、圖2。

圖1 會陰損傷預防與修復最佳證據遴選原則

圖2 會陰損傷預防與修復最佳證據遴選過程及結果

2.3 會陰損傷預防與修復最佳證據

在53 條最佳證據中有20 條最佳證據適用于我國護理人員臨床應用，其中包括組織政策2 條、產婦健康教育2 條、分娩方式選擇1 條、助產技能6 條、器械助產1 條、會陰損傷評估3 條、會陰損傷縫合2 條、護理與隨訪3 條，具體推薦內容見表2。

表2 會陰損傷預防與修復最佳證據

3 討論

在本研究中，通過全面、系統檢索得到3 部A 級指南，檢索過程既能夠防止高質量證據遺漏，又能夠篩選排除低質量證據，具有一定的科學性，本研究中將納入的高質量指南按照嚴謹、規范的原則進行翻譯、整合、遴選，最終遴選出20 條適合我國國情的最佳證據，由于尚未有官方認可的指南推薦意見綜合方法，因此，在本研究中保留了原始指南的來源、年份等，便于讀者追溯原始指南[10-11]。

在本研究中，通過檢索分析發現，我國學者對于會陰損傷與修復的原始研究資料豐富，但是系統的指南較少，目前僅有中華醫學會婦產科學分會產科學組在2016年發布的1 部《陰道手術助產指南》[12]，這一現象說明在我國會陰損傷與修復的相關指南研究尚不完全，還存在較廣泛的發展空間，另外，在研究分析中發現，符合我國國情的20 條最佳推薦中會陰按摩、會陰冷敷、全層連續縫合尚未在我國臨床使用，因此，在以后應該加大對于會陰按摩、會陰冷敷、全層連續縫合等技術的臨床研究，通過對最佳證據的分析也能夠促進我國臨床工作的展開[13]。通過研究分析，在今后臨床工作中應該注意以下問題：如何確定最佳證據是否適合我國國情；如何科學實施最佳證據；如何對證據的使用進行有效監控等[14-15]。

綜上所述，在我國會陰損傷與修復的相關證據內容比較豐富，范圍相對廣泛，但整合的指南較少，應該進一步進行循證研究，選出適合的最佳證據，對于指導臨床應用具有更高的可靠性。