問題導向教育聯合目標導向護理對腦卒中后癲癇患者肢體功能及焦慮抑郁的影響

趙愛霞 么榮榮 張金鳳 梁贏

中國心血管病報告數據顯示[1]，我國腦卒中患者人數超過了1300 萬，每年病死人數約為200 萬。癲癇是腦卒中常見嚴重并發癥，其中，早發型癲癇發病率約為2%～33%，是腦卒中死亡的主要危險因素，而遲發型癲癇發病率約為3%～67%，是腦卒中功能恢復及病情轉歸的獨立影響因素[2]。目標導向護理是通過查閱同類研究文獻，結合個體臨床差異，確定護理指標數值，并以此為護理目標，明確工作重點，并反饋干預效果，及時改進護理方案，以實現“改善治療效果”的目標[3]。本研究在腦卒中后癲癇患者中應用問題導向教育聯合目標導向護理，探究其對患者肢體功能恢復及焦慮抑郁情緒的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2017年1月—2019年12月收治的腦卒中后癲癇患者90 例為研究對象，納入條件：符合腦卒中后癲癇診斷標準，且經腦電圖檢查確診；伴有不同程度的肢體功能障礙；卒中后癲癇發作次數≥2 次；生命體征穩定；意識清醒，具有一定的閱讀、語言表達能力。排除條件：合并腦部腫瘤；既往有癲癇發作史或癲癇家族病史；既往有精神疾病或心理疾病史。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。按照性別、年齡、卒中類型及卒中后癲癇發作次數組間匹配的原則分為對照組和觀察組，各45 例。對照組中男32 例，女13例；年齡57.34±3.15 歲；卒中類型：出血性12 例，缺血性33 例；癲癇分類：早發型14 例，遲發型31例；卒中后癲癇發作次數：2 次35 例，＞2 次10 例。觀察組中男31 例，女14 例；年齡57.63±3.11 歲；卒中類型：出血性11 例，缺血性34 例；癲癇分類：早發型13 例，遲發型32 例；卒中后癲癇發作次數：2 次34 例，＞2 次11 例。兩組性別、年齡、卒中類型及卒中后癲癇發作次數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 護理方法

對照組采取常規護理，包括腦卒中后癲癇知識常規教育、癲癇對癥藥物治療、阻抗式肌力訓練等。觀察組在常規護理基礎上加以問題導向教育聯合目標導向護理，具體如下：

1.2.1 問題導向教育護理人員搜集與“腦卒中后癲癇”相關的視頻短片，其內容涉及腦卒中后癲癇發生率、危害性、癥狀表現、檢查治療等，時長控制在30 min 內。視頻觀看完畢后，下發“問題清單”，所涉問題有“腦卒中后癲癇發病率多少；腦卒中后癲癇分類包括哪些；腦卒中后癲癇發作類型有哪些；腦卒中后癲癇發作相關因素包括哪些；腦卒中后癲癇發作對病情恢復的影響有哪些；腦卒中后癲癇檢查手段及治療方法有哪些”。指導患者結合問題再次觀看健康視頻或閱讀健康手冊，確定問題答案，時長1～2 d。第3 天，護理人員通過口頭形式向患者提問，根據患者回答情況判斷其對健康知識的掌握程度，據此將患者分為“疾病認知不足小組、治療認知不足小組、護理認知不足小組”，護理人員引導患者開展交流討論，梳理各問題所涉知識點，直至問題答案完整，時長1 d。第4 天，護理人員借助“問題清單”系統介紹腦卒中后癲癇相關知識，選取臨床典型案例，據此說明卒中后癲癇臨床表現、臨床診斷、臨床治療，明確臨床治療效果，以強化患者治療信心[4]。

1.2.2 目標導向護理

1.2.2.1 明確導向目標 研究通過文獻檢索法進行搜集、篩選，得到與“腦卒中后癲癇”“肢體功能”“焦慮抑郁”相關的文獻資料38 篇，選出相關度排序位居前10位的文獻資料，整理文獻中的“肢體功能評分”“焦慮抑郁評分”，據此確定護理導向目標。結合關慧芳等[5]進行分析，結合以往臨床數據，確定目標值如下：肢體功能FMA 評分為80 分，焦慮評分＜60 分、抑郁評分＜63 分。

1.2.2.2 康復護理干預

（1）經顱刺激治療：選擇HB520D 型電刺激治療儀開展重復經顱刺激治療，指導患者選取舒適體位，確定刺激位置包括健側初級運動皮質上肢投射區、左額葉前部背外側，將直徑為12.5 cm 的圓形刺激線圈先后置于2 刺激區域，與頭皮保持相切，確定刺激強度為80%～90%的靜息態運動閾值，刺激頻率為1 ～10 Hz，每天1 次，每次5 min，每周5 d，連續干預4 周[6]。

（2）穴位按壓刺激：選取患者風府穴、風池穴、涌泉穴、大椎穴及豐隆穴，根據患者癥狀表現選擇配穴，如虛煩不眠則選取三陰交、眩暈則選取合谷穴，以示指指腹對穴位進行旋轉按摩、點按，每次每穴位30～60 s，每天早晚各1 次，連續干預2 周[7-8]。

（3）鏡像訓練療法：護理人員將測試鏡子（60 cm×80 cm）放置地面并固定，引導患者端坐，健側下肢置于鏡子反射面，患側下肢置于鏡子無反射面，根據護理人員指令，患者健側下肢完成膝關節屈曲、膝關節伸展、踝關節背伸、足拇指伸展抓握、膝帶足4 向運動等動作，觀察鏡反射面呈現的動作圖像，并想象患側下肢完成相同動作，且患側下肢嘗試完成，每動作訓練3 min，每天訓練30 min，連續訓練2 周[9]。

1.2.2.3 干預效果反饋 護理干預1 周后，護理人員借助FMA 量表、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評價患者肢體功能、焦慮抑郁狀況，并與護理干預前數據進行對比，明確護理干預效果，據此調整護理干預強度，如日干預次數、單次干預時間等，以促進導向目標的實現。

1.3 評價指標

（1）肢體功能：護理干預2 周后，護理人員借助簡式Fugl-Meyer 運動功能評價患者肢體功能，包括上肢、下肢2 部分，上肢10 維度（33 條目），下肢7 維度（17 條目），共50 條目，均采取3 級評分法，分值范圍0～2 分，總分0～100 分，如評分＜70 分，則肢體功能較差，評分70～80 分，則肢體功能一般，評分＞80 分，則肢體功能良好[10]。

（2）焦慮抑郁：護理干預2 周后，護理人員借助SAS、SDS 評價患者焦慮、抑郁情緒，兩個量表均包含20個自評項目，采取4級評分，分值范圍1～4分，粗總分為0 ～80 分，標準分取1.25 倍粗總分的整數部分，SAS 量表的劃界分為50 分，SDS 量表的劃界分為53 分，如評分大于劃界分，則伴有焦慮或抑郁情緒，評分越高則情緒越嚴重[11]。

1.4 統計學處理

采取SPSS 21.0 統計學軟件，等級資料組間比較采取兩獨立樣本Wilcoxon 秩和檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采取兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肢體功能恢復比較

干預后，觀察組Fugl-Meyer 運動功能評價高于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肢體功能恢復比較

2.2 兩組焦慮抑郁情緒比較

干預后，觀察組SAS、SDS 自評量表評分低于對照組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組焦慮抑郁情緒比較（分）

3 討論

腦卒中后癲癇在繼發性癲癇中的占比達到了45%，而持續性癲癇發作與腦卒中后功能恢復，甚至病死率密切相關[12]。安影丹等[13]研究顯示，因腦卒中后癲癇患者神經功能受損，加之癲癇發作，患者伴有不同程度的焦慮、抑郁心理障礙，且身心健康、功能恢復受到影響。

本研究在腦卒中后癲癇患者中應用問題導向教育聯合目標導向護理，結果顯示，觀察組Fugl-Meyer 運動功能評價高于對照組（P＜0.05），觀察組SAS、SDS 評分低于對照組（P＜0.05）。本研究開展問題導向教育，引導患者觀看腦卒中后癲癇相關視頻，提出問題以引導患者思考、學習，實現對相關知識的梳理，并通過口頭問答了解其學習情況，組織開展小組交流，以強化教育效果，使其對腦卒中癲癇保持正確認知，避免過度焦慮抑郁[14]。目標導向式護理通過文獻檢索法了解同類研究現狀，以確定護理目標，并據此制定護理計劃、確定護理措施，保證了護理針對性及目標科學性。通過對健側運動皮質實施重復、規律性刺激，能調節大腦皮質的興奮度，對腦血流及皮質代謝有控制作用，使患側與健側大腦半球間抑制活動保持平衡，以促進上肢運動功能恢復；通過刺激大腦左額葉前部背外側，可調節神經細胞的動作電位，促進神經網絡重構、神經干細胞分化，有利于神經突觸聯系重建；同時，經顱刺激治療通過刺激腦組織代謝，可保護去甲腎上腺素及其傳導通路，提升去甲腎上腺水平，具有抗抑郁作用。風府穴屬督脈，有散熱吸濕功用，風池穴屬足少陽膽經，有壯陽益氣功用，而大椎穴、豐隆穴有醒腦開竅、滌痰熄風功用，通過對上述穴位實施按摩，可調整精神意志，促進氣血順暢、健脾祛濕，有助于緩解病情，釋放患者神經壓力。鏡像訓練療法下開展康復訓練，能給予患者視錯覺、視覺反饋，對中樞感覺、運動區皮質電活動有刺激作用；同時，通過功能重組彌補運動缺陷，可提升皮質脊髓束的興奮性，促進肢體功能恢復[15]。

綜上所述，問題導向教育聯合目標導向護理在腦卒中后癲癇患者中的應用，能促進肢體功能恢復，緩解焦慮、抑郁情緒。