院外膳食指導對血液透析患者預后和營養狀況的影響

曹亞娟 趙旭 陳容

血液透析患者因多種原因容易導致營養不良，有報道顯示，長期維持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者營養風險發生率高達40%以上[1]，而營養不良決定著患者預后和死亡風險[2]，尤以蛋白質-能量營養不良的結局最為嚴重[3]。院外康復是MHD 患者康復的重點，合理飲食不僅有利于降低并發癥、糾正營養不良，也有利于改善患者預后[4]，院外飲食指導是糾正患者飲食習慣的重要方式。本研究通過觀察院外膳食指導對血液透析患者預后和營養狀況的影響，為血液透析患者院外飲食指導提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1—12月醫院血液透析中心進行規律血液透析的患者208 例，其中男111 例，女97例。年齡30～76 歲，平均55.8±6.3 歲。原發疾病分類：腎小球腎炎102 例(49.04%)，糖尿病腎病60例(28.85%)，其他46 例(22.11%)。納入條件：規律血液透析超過3 個月；依從性好能配合本研究；患者及家屬知情同意。排除條件：伴有嚴重心肺疾病、腫瘤或其他消耗性疾病；伴發嚴重并發癥；伴有神經精神疾病；依從性差不能配合完成研究者。按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，各104例，其年齡、性別、原發疾病等比較差異無統計學意義(P＞0.05)。本研究符合醫學倫理學要求并經過倫理學審批。

1.2 透析方法

所有患者采用Fresenius 4008S 透析機使用動靜脈內瘺規律透析，高通量血液透析使用膜面積1.5 m2，超濾系數42 ml/（h·mmHg）的聚砜膜透析器HF15，低通量血液透析使用膜面積1.4 m2、超濾系數18 ml/（h·mmHg）的聚砜膜透析器F14。每周透析3 次，每次3.5～4 h，均使用碳酸氫鹽透析液，那曲肝素鈣抗凝，透析液流量500 ml/min，血液流速為220 ml/min。

1.3 飲食干預

1.3.1 對照組患者在每次血液透析時接受護士的口頭宣教，發放營養教育傳單，不定期組織血液透析患者營養相關講座。

1.3.2 觀察組在對照組基礎上進行多種方式結合的院外膳食指導，內容包括：

（1）定期營養與膳食講座：由本院營養師、醫生和營養護士等定期在血液透析中心開展血液透析患者營養與膳食講座，內容涵蓋如何實現高優質蛋白質飲食，如何選擇主食，如何通過飲食維持電解質平衡和如何實現食物口味多樣化等。

（2）每月1 次病友會：每月組織1 次患者之間的互相學習和交流，由患者講解個人是如何實現口味多樣化提高食欲、如何制作麥淀粉主食、如何去除食物中多余的磷、氯、鈉等礦物質，同時將自備的典型菜品或單餐食譜拍照進行講解，交流方式多樣化，活躍交流課堂氣氛，緩解患者心理壓力，提高患者積極性和飲食依從性。

（3）不定期飲食DIY 活動：不定期組織飲食DIY 活動，現場制作原料由醫院提供，營養師和廚師參與和指導，現場制作低蛋白質主食、高優質蛋白質飲食和低鈉低磷食物，患者參與其中自行制作，制作好的成品互相品嘗，由營養師進行點評。本研究干預周期為6 個月，隨訪1年。

1.4 觀察指標

（1）預后相關指標：隨訪期內并發癥、死亡和退出透析等事件發生情況以及干預前后血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、血壓(SBP/DBP)、血鈣、血磷等指標。

（2）營養相關檢查指標:包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)等血生化指標和肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(MAC)和上臂肌圍(MAMC)等體格測量指標。

（3）全面主觀營養評定：采用全面主觀營養評定工具（subjective global assessment, SGA）評估患者營養狀況，該量表含兩部分內容，第一部分內容包括體重變化、飲食情況、癥狀和身體狀況，由患者根據自身狀況填寫，第二部分包括疾病與營養需求的關系、代謝狀況和體格檢查，由醫生填寫，SGA 評分0～3 分為營養狀態良好、4～8 分為中度或可疑營養不良、≥9 分為嚴重營養不良。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后相關指標比較

隨訪期內對照組死亡1 例，退出透析1 例。干預前兩組血清Cr、BUN、SBP、DBP、血鈣和血磷比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；干預后觀察組各項指標均低于對照組，其中SBP、DBP、血鈣和血磷水平比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后預后相關指標比較

2.2 兩組患者干預前后營養相關檢查指標比較

干預前兩組患者血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍和上臂肌圍比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；而干預后觀察組Hb、PA、TSF、MAC 和MAMC 均高于對照組，ALB 低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者營養不良發生率、SGA 評分及并發癥發生率比較

觀察組營養不良發生率，并發癥發生率及SGA評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者干預前后營養相關指標比較

表3 兩組患者營養不良發生率、SGA 評分及并發癥發生率比較

3 討論

血液透析患者營養不良發生風險較高，營養狀況直接影響患者并發癥的發生及生活質量[5]，需要通過飲食指導或營養教育提高患者對營養治療的認識和依從性，但我國血液透析患者對營養治療的認知度并不高，通過健康教育改變患者對營養治療的認可度，有利于改善患者營養狀況[6]。營養干預的方法較多，由于個人飲食習慣、攝食量和病情等的差異性，營養干預應當建立在個性化的基礎之上[7]。杜愛燕等[8]采用授權飲食教育干預血液透析病人，提高患者飲食依從性、營養狀況和健康相關生活質量。陽美芬等[9]則觀察了知信行健康教育模式對血液透析患者自我飲食管理質量的影響，發現干預后患者對飲食管理的認知度、依從性和營養狀況等有明顯提高。

血液透析患者不同于其他住院患者，長期處于院外康復狀態，院外自我管理才是提高患者生存質量的重要手段，而單一的干預措施可能并不能起到很好的干預效果，需要多種方式結合[10]。本研究除了采用傳統健康教育以外，結合營養與膳食講座、病友會、飲食DIY 活動等互動方式，提高患者參與度、認知度和依從性，結果發現干預后患者血壓、營養狀況相關指標優于對照組，說明結合多種模式的飲食行為干預一定程度上能改善患者預后和營養狀況，這與相關研究結論一致[11]。有研究認為：同伴教育是健康教育的一種重要方式，能夠提高患者自我管理的信心和認知度，促進有效的疾病自我管理[12]。血液透析過程中采取合理的營養干預能起到積極作用，如滿足營養需要、滿足患者心理對飲食的進食渴望，長期血液透析患者院外飲食干預更能從中獲益。本研究通過定期營養與膳食講座，提高患者對疾病和營養治療的認知程度，明白如何實現合理飲食以及合理飲食帶來的益處，從而提高患者認可度和依從性；通過病友會的方式進行同伴教育，讓患者之間交流飲食經驗，如何實際操作提高飲食的口感和科學性，如何去除食物中多余的鈉、氯和磷等，同時也通過病友會方式的交流緩解患者心理壓力，恢復戰勝疾病的信心；通過不定期飲食DIY 活動提高患者的參與度，從而獲得更多實際操作的技能，與營養師交流飲食的科學搭配，與廚師交流如何實現飲食口味多樣化等。陳婕等[13]采用回授法飲食管理發現該方法能提高患者飲食依從性，督促患者養成良好的飲食行為，從而改善患者營養狀況。

綜上所述，維持性血液透析患者營養不良發生率高，影響因素多[14]，積極有效開展院外膳食指導有助于提高患者對飲食干預的認知度和依從性，促進患者養成科學的飲食行為習慣，從而改善患者預后和營養狀況。