非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥5例臨床特點分析并文獻復習

葛建亮 劉曉微 曹紅玉 孫延春 李召晨 胡文立

非酮癥性高血糖偏身舞蹈癥（HC-NH）最早由Bedwell 于1960年首次報道[1]，該病臨床少見，常被誤診為癲癇、多動癥、腦血管病等而延誤治療，隨著磁共振等神經影像學的快速發展和對此病認識的提高，確診率有所升高。現報道我院近2年收治的HC-NH 患者5 例，對其病因、臨床癥狀、影像學特征及治療進行分析，并回顧相關文獻。

1 材料與方法

1.1 研究對象HC-NH 患者5 例，其中男1 例，女4 例，平均年齡65.4 歲，就診時間為發病后2～6d。來診時均意識清楚，首次就診科室：3 例急診就診，1 例因血糖高于內分泌科就診，1 例神經內科就診。其中2 例為初次發現糖尿病，其余3 例糖尿病史5～13年。

1.2 研究方法對患者均進行血糖監測，行糖化血紅蛋白、腎功能、尿常規等檢查。所有患者在住院前行頭顱CT 平掃，并在住院3d 內完成頭顱MRI+MRA 檢查，其中3 例復查CT 或MRI。分析5 例HC-NH 患者臨床資料并復習相關文獻，總結HC-NH 的臨床特點、影像學特征及發病機制。

2 結果

2.1 癥狀表現形式3 例為上下肢均受累，1 例為僅上肢受累，1 例為雙側肢體受累。表現為單側肢體無規律舞蹈樣不自主運動，上肢不自主運動表現為手指及肘部不受控制的屈伸手指、旋轉腕部、舉臂、前屈、后伸、扭轉、劃圈、大幅度甩臂等。下肢不自主運動表現為小腿來回伸直與屈曲、隨意運動障礙伴有行走困難。患者肢體不間斷敲擊床檔，常伴有皮膚磕碰傷、青紫、疼痛表現。舞蹈樣癥狀多在他人注意或緊張時誘發或加重，轉移注意力或夜間睡眠時可減輕或停止。1 例伴有擠眉、弄眼、吐舌等動作。3例肌張力明顯減低，1 例肌張力增高，1 例舞蹈癥狀的同側引出病理征。

2.2 實驗室檢查結果5 例均發現高血糖，空腹血糖平均9.9mmol/L，最高30.4mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%～12.0%。尿酮體檢查均為陰性。其中3 例腦動脈硬化，2 例腎功能輕度不全。2 例腦電圖輕度異常，可見棘波，1 個月后復查正常。

2.3 影像學特點5 例患者均在CT 平掃中發現癥狀對側基底節區稍高密度灶，按核團分布，邊界明顯。3 例患者MRI 可見長T1 信號，2 例復查后消失。其中表現為基底節鈣化2例，陳舊性腦梗死3 例，伴有腦白質病1 例。病例1：女，69 歲，左側肢體舞蹈樣動作3d，住院發現血糖高，CT 提示右側豆狀核、尾狀核頭高信號（圖1A），治療兩周后消失（圖1B）。病例2：女，62 歲，糖尿病史13年，主訴左側肢體不自主運動2d，MRI 示右側殼核T1WI 高信號（圖1C），T2WI 低信號（圖1D）；CT 示右側尾狀核頭高密度影（圖1E），兩周后復查病灶消失（圖1F）。病例3：男，51 歲，右側肢體不自主運動5d，糖尿病史5年，CT示左側殼核高密度影（圖1G），MRI 中T1 WI、FLAIR呈高信號（圖1H、I），共發病2 次，影像學異常表現數次復查未見消失。病例4：女，57 歲，右上肢不自主運動3d，CT 示左側基底節區高密度影（圖1J）；MRI 示左側尾狀核頭、殼核T1WI 局部高信號（圖1K），T2WI 低信號（圖1L），增強可見強化（圖1M）。病例5：女，88 歲，糖尿病史10年，雙側肢體不自主運動2d，CT 示雙側基底節病變，伴有蒼白球鈣化（圖1N、O），治療后癥狀減輕，仍間斷發作（圖1P）。

圖1 患者CT 及MRI 圖像

2.4 治療方法5 例患者均針對病因進行治療，指導患者糖尿病飲食，口服降糖藥或注射胰島素控制血糖。同時給予抗血小板聚集、改善循環、穩定斑塊等藥物治療。在積極治療原發病的基礎上，給予氯硝西泮或氟哌啶醇控制肢體運動癥狀。

2.5 預后與復發情況患者癥狀均在入院2 周內得到有效控制，其中3 例出院時完全無癥狀。病例3出院后仍有間斷發作性舞蹈樣動作，情緒緊張時明顯，睡眠后消失，反復住院治療，該患者血糖控制不穩定。

3 討論

HC-NH 多見于血糖控制不良的患者，以中老年女性居多，其發病率約為1/10 萬，以亞洲人多見，占80%[2]，男女之比為1.0∶1.8[3]。典型的HC-NH表現為三聯征：偏身舞蹈癥、非酮癥性高血糖、對側紋狀體CT 掃描見高密度影及MRI T1WI 高信號[4]。HC-NH 可分為5 種類型：①經典型，臨床相對多見；②非酮癥性高血糖伴雙側舞蹈表現，影像學有改變；③非酮癥性高血糖不伴舞蹈表現，影像學有改變；④非酮癥性高血糖伴舞蹈表現，但影像學無改變；⑤無高血糖，有癥狀及影像學改變[5]。本次報道的5 例HC-NH 中不僅有經典型病例，還有雙側病灶及雙側有癥狀的病例。該病最主要的特點是起病較急,臨床主要表現為不規則的舞蹈樣動作，單側肢體受累多見，可伴有面肌不自主抽搐等。可表現為面部異常表情,如擠眉、弄眼等,肢體表現為隨意不自主的肢體扭動或伸屈等舞蹈樣動作。病灶常位于殼核、尾狀核頭、蒼白球等,而這些核團有調節運動的功能，并且尾狀核和殼核在維持機體姿勢的過程中具有較為重要的作用,一旦被破壞會出現肌張力下降，偏身舞蹈樣動作。影像學上HC-NH常表現為對側基底節區CT 高密度影、MRI 中T1WI高信號、T2WI 低信號或等信號，也可表現為雙側病變。本研究中5 例患者CT 均可見對側基底節高密度影，病灶輪廓明顯，無占位表現和腦水腫，且內囊回避。HC-NH 的發病機制尚不明確，目前認為HC-NH 發病機制主要有：

3.1 代謝紊亂當HC-NH 患者處于高血糖狀態時，三羧酸循環被抑制，腦組織通過厭氧代謝獲得能量。此時腦細胞的主要能量來源為氨基丁酸（GABA），酮癥患者可以由乙酰乙酸合成，而非酮癥情況下在GABA 迅速耗盡后不能合成。這會干擾神經遞質平衡，促進丘腦-皮層反饋，從而導致肌張力降低、動作增多，出現錐體外系癥狀而表現出舞蹈樣動作[6，7]。根據這一理論，舞蹈表現應該是雙側的，但HC-NH 患者的舞蹈表現多數為單側，因此該理論不能充分解釋HC-NH 的發病機制[8]。

3.2 缺血性損傷該病多發生于首診發現糖尿病或血糖控制不良的老年糖尿病患者，原因為老年糖尿病患者發生動脈硬化危險性較高，而基底節區的小穿支供血容易首先受累，從而使該區域腦血流處于低灌注狀態。在高血糖的影響下，基底節損害程度進一步加重，導致紋狀體細胞代謝能力下降，神經遞質多巴胺（DA）、GABA 分泌失衡而出現臨床癥狀，由此推測這些患者T1WI 的高信號由缺血損傷引起[6]。Ondo[9]認為T1WI 高信號的原因在于鋅沉積，而非鈣沉積,缺血損傷導致星形膠質細胞增殖和與鋅相關的金屬蛋白表達[10]，引起順磁性的沉積，最終表現為病變區域的信號增加。

3.3 出血性損傷長期高血糖可引起顱內微血管病變，出現微小動脈瘤，導致殼核、尾狀核等特定部位微出血，影響錐體外系神經傳導通路功能，從而導致偏身舞蹈癥[11，12]。Mestre 等[13]曾認為存在斑片狀出血的可能性較大。Nath 等[14]報道HC-NH 患者的病灶有微出血，但與一般腦出血不同，血腫局限于尾狀核和殼核，不壓迫鄰近結構，無水腫占位作用。而Mittal[15]利用磁敏感加權成像進行研究后否定了存在斑片狀出血的可能。此外，在該疾病患者的尸檢中也未發現含鐵血黃素沉積的證據[16]。因此，紋狀體微出血或梗死后出血的理論不能完全解釋該疾病的發病機制。

3.4 神經退行性變有學者認為腦部急性受損后在星形膠質細胞內出現蛋白水化層，可能是T1WI 高信號的原因[10]。糖代謝紊亂會損害神經纖維的脫髓鞘，在高滲透壓或高血糖的作用下，可導致紋狀體白質Waller 變性[17]。這一過程中的軸突蛋白質脫水可以很好地解釋CT 和MR T1WI 圖像的動態變化。

3.5 多巴胺能與雌激素當血糖代謝紊亂時，DA 水平升高，可增強基底核中直接環路的促進作用，削弱間接環路的抑制作用，使基底核神經環無法調節正常運動而出現舞蹈癥[18]。患者在控制血糖及使用氟哌啶醇等多巴胺能受體拮抗劑后，臨床癥狀明顯改善。高血糖可能直接導致患者紋狀體DA 活性改變，DA 受體上調，DA 分解代謝降低[19]。此外，GABA 在高血糖危象中用作替代能量底物，其消耗可能導致蒼白球對丘腦的抑制減弱[20]。雌激素可影響黑質紋狀體系統DA 的功能，導致紋狀體系統DA 受體的激活，易于誘導自主運動[21]。因此，有報道HC-NH 多發生在雌激素下降的老年女性中[22]。

3.6 自身免疫性炎癥反應Ahlskog 等[23]發現部分HC-NH 患者紋狀體中抗谷氨酸脫羧酶（GAD）滴度明顯升高，提示GAD 介導的自身免疫損傷也參與了HC-NH 的發生。

HC-NH 治療難度不大，大部分患者在血糖降至正常后，癥狀會逐漸緩解，但少部分患者在血糖校正后癥狀仍然持續[24]。在這種情況下需要進行對癥治療，依病情可使用多巴胺受體拮抗劑如奮乃靜、氟哌啶醇、氯丙嗪等，主要通過減少對基底核區間接通路的抑制減輕舞蹈癥狀[25]。由于多巴胺受體阻滯劑可能引起帕金森樣副作用，開始應選擇小劑量，逐漸加量。地西泮、氯硝西泮等苯二氮卓類藥物對控制不自主運動有效；左乙拉西坦、托吡酯也在不同患者中取得效果。本次報道中通過積極控制患者血糖水平，并給予氯硝西泮或氟哌啶醇后，癥狀明顯好轉，影像學恢復正常，提示該病具有可逆性，預后良好，而病例3 患者由于血糖控制差，舞蹈樣動作多次復發。

結合本次報道的5 例HC-NH 患者臨床特點及文獻復習，總結HC-NH 具有以下特點：患者表現為急性起病的偏身舞蹈樣或投擲樣動作，多為急診首診；發病時血糖明顯增高，酮體陰性；頭顱CT 示發病對側基底節高密度影，頭顱MRI 示T1WI 高信號，T2WI 等信號或低信號。本次報道中的病例1 患者曾誤診為基底節區滲血，故認識該病的影像學特征尤為重要，以防誤診。HC-NH 與基底節區核團的損害明顯相關，影像學表現有明顯特異性，臨床診斷難度并不大。但HC-NH 的影像學特點需與鈣化灶、腦出血、占位、動靜脈畸形等相鑒別,急性起病患者易被誤診為腦出血,臨床醫生應注意。一般控制血糖后患者癥狀好轉或消失，該病預后良好，但血糖波動容易導致癥狀復發。