股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘內固定在股骨粗隆間骨折的臨床研究

桂 松 邱 陶

湖北省隨州市曾都醫院外一科， 湖北隨州441300

股骨粗隆間骨折屬于老年人發生率較高的一種低能量損傷，近年來社會老齡化趨勢不斷加劇，股骨粗隆間骨折患病率也逐年增長，資料稱預計到2025年我國約有3億大于60歲的老年人[1]。老年人因聽覺、視覺、運動功能等降低，進而削弱綜合反應能力，外傷風險也明顯提升。松質骨為股骨粗隆間主要組織，若骨質處于疏松狀態，骨小梁微結構易受損，輕微暴力便會導致骨折。保守治療患者需長時間保持臥床狀態，并發癥更易發生，增加患者痛苦[2-4]。近年來手術方法與內固定材料不斷改進，手術適應證也逐漸擴大，骨粗隆間骨折患者若接受手術治療可使患者盡早下床，加快康復速度。股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘內固定（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）即基于股骨近端髓內固定PFN系統加用螺旋刀片鎖定技術，不僅操作簡易且固定效果好，對于老年骨質疏松患者而言為最佳選擇[5]。現選取患者60例，將PFNA的應用效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將 我 院 骨 科2018年1月 至2020年1月 收治的60例股骨粗隆間骨折患者納入本研究，納入標準：為初次新鮮骨折并經X線、CT檢查確診，EVANS分型為Ⅰ～Ⅲ型[6]；患者依從性較好，功能鍛煉也能配合開展；骨折前可獨立行走；知曉本研究并簽署同意書。排除標準：嚴重心肝腎功能不全或合并凝血功能障礙者，對手術的耐受度差；腦梗死或腦出血并存在運動障礙后遺癥者；病理性骨折或陳舊性骨折；術前無獨立行走能力；存在其他部位骨折；存在內分泌疾病或免疫系統功能異常；合并精神疾患。本研究經我院倫理委員會批準實施。采用隨機數字表法分成兩組，每組各30例。對照組中男17例，女13例，年齡60～86歲，平均（73.6±5.4）歲；骨折部位：左側17例，右側13例。觀察組中男18例，女12例，年齡61～85歲，平均（72.5±5.9）歲；骨折部位：左側16例，右側14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

麻醉方式主要為硬膜外麻醉或全麻，結合患者實際靈活選擇。對照組應用動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）內固定，取仰臥位，于牽引床上在髖關節前外側進刀，將股骨大小粗隆與股骨上端暴露，于C型臂X線透視機（江蘇華東電子管廠，型號為DG5016）下牽引復位骨折部位，確保復位效果滿意后將1枚導針置入股骨大粗隆下方2.5 cm左右，且導針的位置應處于股骨頭頸正位稍偏下處或正中央，對導針位置及骨折對合情況予以細致觀察，導針位置適宜后再擴孔，要順著導針引導方向，置入拉力主釘再將滑動鋼板固定，使用透視功能觀察骨折復位是否滿意，并觀察內固定情況，確認無誤后細致沖洗并將引流管放置好，將切口逐層縫合。觀察組使用PFNA內固定，首先行閉合復位處理，對于難度較大者可作小切口并在工具的幫助下復位，對合骨折端的效果良好則作3 cm切口，起點為股骨大粗隆頂點，終點為頭側約2 cm處，將臀中肌鈍性分離后將股骨大粗隆頂點骨皮質鑿開后進釘于股骨大粗隆頂端前1/3處，骨折端處主釘穿過后抵達最佳位置，而后再使用透視功能在股骨頸處置入導針，并將螺旋刀片置入，確保尖頂距滿意，將遠端鎖釘置入后了解內股性與骨折復位情況，滿意即可。

1.3 觀察指標及評價標準

①臨床指標：將兩組手術耗時、術中出血量、骨折愈合時間與住院時間記錄下來。術后再次拍攝X線片，若有模糊的骨折線且連續骨痂或骨小梁通過，無縱向叩擊痛與局部壓痛，被動活動髖關節無痛，將外固定解除后測定功能，上肢平舉1 kg達1 min，下肢連續徒步時間達3 min且不低于30步則判定為骨折愈合；持續觀察2周，骨折處無變形現象則愈合日期為觀察首日。②髖關節功能評估：術后6個月使用Harris髖關節功能評分，從髖關節活動范圍、疼痛、下肢畸形及功能性活動與步態方面開展，≥90分評定為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差[7]，優良率=（優+良）例數/總例數×100%。③統計兩組并發癥發生率。

1.4 統計學方法

應用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組術中出血量低于對照組，手術時間長于對照組，住院時間、骨折愈合時間短于對照組，Harris評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 骨折愈合時間（周） 住院時間（d） Harris評分（分）對照組 30 374.50±62.81 63.72±8.24 18.35±2.08 14.45±2.06 72.04±7.12觀察組 30 178.52±45.71 77.12±7.68 12.35±1.87 9.28±1.26 81.28±6.93 t值 13.822 6.565 12.214 12.211 5.090 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組髖關節功能比較

觀察組髖關節功能優良率為96.67%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組髖關節功能比較

2.3 兩組并發癥發生率比較

對照組2例髖內翻，無骨不連與畸形愈合，發生率為6.67%；觀察組無上述并發癥，差異無統計學意義（χ2=2.069，P=0.150）。

3 討論

作為臨床發生率最高的一類髖部骨折，相關研究表明[8-9]，在所有骨折中老年人股骨粗隆間骨折發生率為3%～4%，在髖骨骨折中占35.7%。因股骨粗隆間骨折局部肌肉附著較多且血液循環量大，骨折端接觸面積大，而承重力線的變化可能會導致術后出現髖內翻，致使畸形連接，導致跛行及創傷性髖關節炎[10]。牽引等傳統療法會導致患者長時間臥床而誘發諸多并發癥，這也是高齡患者骨折后的主要死因；藥物治療會導致患者骨密度與新陳代謝水平下降，導致病情加重。相關研究表明[11-13]，一旦全身條件允許需首選手術療法，可降低死亡率，改善其生活質量。目前臨床普遍采取內固定手術治療，且技術更加熟練，一旦骨折愈合髖關節功能可在生理層面達到滿意效果，且有更理想的遠期療效，且不會導致潛在的髖關節翻修風險。研究稱非手術治療有46%的髖內翻率，手術治療僅1.2%[14]。

DHS系統固定以往被稱作金標準，與AO生物力學動力化特點觀念相符。該方法改進自滑動加壓螺釘，加壓螺釘后植入股骨頸后可獲取滿意的近端固定效果，側方鋼板將尾部遠端固定。滑行于套筒內可防止頂端穿透，壓力在骨折端生成后加快骨折愈合，但DHS螺釘被不斷使用期間其抗旋轉能力差的缺陷也逐漸凸顯，且內固定時有較大的彎距與較長的力臂，因應力集中易導致螺釘切割、內固定物斷裂及松動等[15]。此外在安裝期間可能會導致大粗隆外側骨皮質劈裂或骨塊分離，進而導致肢體短縮或髖內翻等。本研究2例髖內翻，證實這一點。PFNA則主要基于股骨近端髓內釘并經改良后使原有的2枚股骨頸向螺釘被1根抗旋轉螺釘取代，髓內釘長度可向股骨遠端延伸，鎖定方式亦可選擇動態或靜態。原有的2枚股骨頸內螺釘會被PFNA螺旋刀片鎖定技術替代，接觸面積寬大，與夯實的骨質間構成的錨合力十分牢固，在打入股骨頭頸期間螺旋刀片會持續旋轉，以填壓周圍骨質后確保內固定堅強。打入螺旋刀片還可將骨量丟失減少，保留骨量增強其應力載荷[16]。此外，刀片鎖定后不會松動且退出難度大，自鎖加壓可有效防止股骨頭頸出現旋轉現象并有效控制螺旋刀片，進一步吻合骨折間斷端，明顯降低髖內翻、骨折畸形愈合或不愈合的風險，進而將內固定物撕裂事件減少，術后還可盡早活動，有利于改善髖關節功能。PFNA的主釘設計促使從股骨近端髓腔插入時更加順利，但插入時不可暴力，防止引起其他部位骨折或骨折斷端移位[17]。此外，PFNA髓內中心性固定也便于傳導應力。本研究觀察組無并發癥發生，且觀察組術中出血量低于對照組，住院時間、骨折愈合時間短于對照組，Harris評分高于對照組（P＜0.05）；觀察組髖關節功能優良率為96.67%，高于對照組的80.00%（P＜0.05）。王炎等[17]在其研究中選取100例分成兩組，各采取PFNA與DHS治療，結果發現PFNA組在切口長度、手術時間、出血量、術中透視時間、下床活動時間指標及骨折愈合時間方面比DHS組明顯更優，差異有統計學意義（P＜0.05）；但其研究結果顯示DHS組并發癥發生率為24.0%，而PFNA組為10.0%，差異有統計學意義（P＜0.05），與本研究結果不一致，原因可能為本研究納入案例較少及患者情況存在差異等因素。此外，本研究觀察組手術時間長于對照組，可能關聯于該操作精細度更高，對醫生的技術要求也更高，還要與精準的定位裝置相結合才能實現微創。

綜上所述，PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折臨床效果優良，特別適用于股骨粗隆間骨折缺乏穩定性與骨質疏松的患者，可有效改善髖關節功能，促進骨折愈合，值得推廣。但本研究的局限性在于術后隨訪時間僅6個月，未來需開展大樣本隨機對照研究及開展長時間隨訪，以了解PFNA內固定術的遠期療效。