梅毒血清學(xué)檢測(cè)策略和驗(yàn)證方法在臨床梅毒診斷中的應(yīng)用評(píng)價(jià)*

胡麗華，黃 佳，楊 波，潘 露

浙江省皮膚病防治研究所檢驗(yàn)科，浙江湖州 313200

梅毒螺旋體檢測(cè)方法有病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)，目前很少實(shí)驗(yàn)室具備螺旋體鏡檢能力，也沒(méi)有獲批的核酸試劑可用[1]，所以實(shí)驗(yàn)室普遍采用血清學(xué)檢測(cè)梅毒螺旋體，如何應(yīng)用合適的檢測(cè)策略來(lái)提高工作效率是檢驗(yàn)科共同面臨的問(wèn)題。《性傳播疾病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指南》提出3種檢測(cè)策略，即傳統(tǒng)策略、逆向策略和雙檢策略[2]，傳統(tǒng)策略采用梅毒非特異性抗體初篩，特異性抗體復(fù)檢；逆向策略采用特異性抗體初篩，非特異性抗體復(fù)檢；雙檢策略則同時(shí)檢測(cè)特異性和非特異性抗體。本研究通過(guò)評(píng)估，探討適用于不同實(shí)驗(yàn)室的梅毒血清學(xué)檢測(cè)策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年1月至2018年12月本院確診的251例梅毒螺旋體感染患者為研究組。以《梅毒診斷》(WS 273-2018)作為標(biāo)準(zhǔn)選擇梅毒螺旋體感染的確診患者，由臨床醫(yī)生結(jié)合臨床表現(xiàn)將其分為一期、二期和隱性梅毒，若患者有明確診療史則將其歸為隨訪期患者。251例梅毒螺旋體感染患者中，包括一期梅毒患者24例，二期梅毒患者76例，隱性梅毒患者61例，隨訪期患者90例。同期100例在本院就診并接受手術(shù)者為對(duì)照組，術(shù)前感染4項(xiàng)篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒)陰性，且臨床診斷為易出現(xiàn)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽(yáng)性的患者，包括病毒性肝炎(甲、丁、戊)、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、心血管疾病、麻風(fēng)病、70歲以上老年人、孕婦和健康體檢者各10例，其他病毒感染者20例。

1.2儀器與試劑 羅氏Cobas e411電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)，蘇州愛林WZR-H6000型數(shù)顯混勻器，EUROBlotMaster全自動(dòng)免疫印跡儀，Olympus BX41熒光顯微鏡。

化學(xué)發(fā)光免疫分析法(CLIA)梅毒螺旋體抗體檢測(cè)試劑購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品有限公司，膠體金免疫層析法(ICT)檢測(cè)試劑購(gòu)自英科新創(chuàng)科技有限公司，甲苯胺紅不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)(TRUST)試劑購(gòu)自上海榮盛生物藥業(yè)有限公司，梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(TPPA)試劑購(gòu)自富士瑞必歐株式會(huì)社，熒光螺旋體抗體吸附試驗(yàn)(FTA-ABS)試劑和免疫印跡法(WB)梅毒螺旋體IgG 抗體檢測(cè)試劑均購(gòu)自歐蒙實(shí)驗(yàn)診斷股份公司。

1.3方法 所有標(biāo)本分別用3種策略進(jìn)行梅毒抗體的檢測(cè)，每種策略的特異性抗體檢測(cè)分別采用了CLIA和ICT。非特異性抗體檢測(cè)采用TRUST,TRUST若出現(xiàn)原倍陰性或弱陽(yáng)性結(jié)果，則將標(biāo)本稀釋至1∶16以排除前帶現(xiàn)象。同時(shí)用TPPA、WB和FTA-ABS 3種驗(yàn)證方法對(duì)所有標(biāo)本進(jìn)行梅毒特異性抗體的檢測(cè)，WB出現(xiàn)兩個(gè)以上條帶為陽(yáng)性，只有1個(gè)條帶為可疑，統(tǒng)計(jì)時(shí)作為陰性，TPPA和FTA-ABS結(jié)果居于陰性和陽(yáng)性對(duì)照之間判為弱陽(yáng)性。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Excel2007和SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和分析，采用靈敏度、特異度、預(yù)測(cè)值、似然比等指標(biāo)來(lái)描述3種檢測(cè)策略的性能，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Kappa一致性檢驗(yàn)比較3種驗(yàn)證方法的一致性，Kappa值≥0.75表示一致性較好，Kappa值為0.40～<0.75為一致性一般，Kappa值<0.40則表示一致性較差。

2 結(jié) 果

2.13種梅毒血清學(xué)檢測(cè)策略的性能比較 采用CLIA進(jìn)行特異性抗體檢測(cè)的傳統(tǒng)策略、逆向策略和雙檢策略的靈敏度分別為99.60%、100.00%、100.00%，準(zhǔn)確度分別為99.72%、100.00%、100.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.003，P=0.367；χ2=2.002，P=0.368)。采用ICT進(jìn)行特異性抗體檢測(cè)的傳統(tǒng)策略、逆向策略和雙檢策略的靈敏度分別為97.61%、98.01%、100.00%，準(zhǔn)確度分別為98.29%、98.58%、100.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.720，P=0.057；χ2=5.696，P=0.058)。CLIA和ICT進(jìn)行特異性抗體檢測(cè)的3種策略的特異度均為100.00%。具體檢測(cè)結(jié)果及性能見表1、2。

表1 3種梅毒血清學(xué)檢測(cè)策略的檢測(cè)結(jié)果(n)

續(xù)表1 3種梅毒血清學(xué)檢測(cè)策略的檢測(cè)結(jié)果(n)

2.23種檢測(cè)策略對(duì)不同階段梅毒螺旋體感染患者的檢出能力 以CLIA復(fù)檢的傳統(tǒng)策略對(duì)一期梅毒和二期梅毒的檢出率分別為95.83%和100.00%，高于以ICT復(fù)檢的傳統(tǒng)策略(83.33%和97.37%)，合計(jì)檢出率分別為99.60%和97.61%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.318，P=0.128)。以CLIA初篩的逆向策略對(duì)一期梅毒和二期梅毒的檢出率均為100.00%，以ICT初篩的逆向策略對(duì)一、二期梅毒的檢出率分別為87.50%和97.37%，合計(jì)檢出率分別為100.00%和98.01%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.232，P=0.072)。3種檢測(cè)策略對(duì)梅毒病程不同階段的檢出率見表3。

2.33種檢測(cè)策略對(duì)對(duì)照標(biāo)本的排除能力 100份對(duì)照標(biāo)本經(jīng)CLIA和ICT檢測(cè)，結(jié)果均為陰性，有2份病毒感染者標(biāo)本(水痘和單純皰疹病毒感染)TRUST出現(xiàn)原倍陽(yáng)性，傳統(tǒng)策略用CLIA和ICT復(fù)檢予以排除，雙檢策略用驗(yàn)證方法排除。

表2 3種梅毒血清學(xué)檢測(cè)策略的性能比較

表3 3種檢測(cè)策略對(duì)梅毒病程各個(gè)階段的檢出率比較[n(%)]

2.43種驗(yàn)證方法的檢測(cè)性能比較 3種驗(yàn)證方法中FTA-ABS的靈敏度最高，未發(fā)現(xiàn)梅毒螺旋體感染患者標(biāo)本漏檢，但有17份對(duì)照標(biāo)本出現(xiàn)弱陽(yáng)性結(jié)果，各種類型對(duì)照者都有涉及。TPPA和WB的漏檢主要發(fā)生在治療后的隨訪患者中，但WB還有2例一期梅毒出現(xiàn)漏檢。3種驗(yàn)證方法的檢測(cè)性能見表4，用Kappa一致性檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，TPPA和WB比較，Kappa值為0.959，TPPA和FTA-ABS比較，Kappa值為0.854，一致性均較好。梅毒螺旋體感染者標(biāo)本中有6份標(biāo)本TPPA出現(xiàn)了弱陽(yáng)性和陰性結(jié)果，主要發(fā)生在治療后隨訪患者中，見表5。

表4 3種驗(yàn)證試驗(yàn)的檢測(cè)性能比較[%(n/n)]

表5 6份TPPA陰性或弱陽(yáng)性梅毒標(biāo)本的WB和FTA-ABS檢測(cè)結(jié)果

3 討 論

20世紀(jì)90年代以來(lái)我國(guó)梅毒發(fā)病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，在全國(guó)甲乙類傳染病中發(fā)病率僅次于乙型肝炎和肺結(jié)核[3]。隨著篩查面的擴(kuò)大和檢測(cè)量的增加，在確保結(jié)果準(zhǔn)確的前提下，利用合適的檢測(cè)策略提高工作效率是各級(jí)實(shí)驗(yàn)室需要解決的問(wèn)題。經(jīng)典的篩查策略主要有傳統(tǒng)篩查策略和逆向篩查策略[4]，傳統(tǒng)篩查策略會(huì)造成早期感染者的漏檢，也無(wú)法識(shí)別出已治愈的既往感染者[5]，同時(shí)非特異性試驗(yàn)采用手工操作無(wú)法滿足大樣本篩查需求，傳統(tǒng)篩查策略逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檫\(yùn)用自動(dòng)化儀器進(jìn)行檢測(cè)的逆向篩查策略[6]。與此同時(shí)，歐洲疾病預(yù)防控制中心提出了用兩種特異性抗體進(jìn)行篩查的策略，有研究證明其與逆向策略具有可比性[7]，國(guó)家性病預(yù)防控制中心還提出了特異性與非特異性抗體同時(shí)篩查的雙檢策略。

本研究中傳統(tǒng)策略的準(zhǔn)確度略低于雙檢策略和逆向策略，且靈敏度不足，對(duì)一、二期梅毒患者均有漏檢。逆向策略中用CLIA初篩的準(zhǔn)確度達(dá)到了100.00%，采用ICT初篩時(shí)，對(duì)一、二期梅毒患者均有漏檢，莊亦暉等[8]的研究中也有類似漏檢問(wèn)題。根據(jù)本研究的結(jié)果兩種雙檢策略及采用CLIA初篩的逆向策略的檢測(cè)性能最好，但因工作量問(wèn)題，雙檢策略在大型實(shí)驗(yàn)室并不適用，以CLIA初篩的逆向篩查策略更實(shí)用。國(guó)外報(bào)道了全自動(dòng)梅毒非特異性抗體檢測(cè)儀器的靈敏度和特異度均優(yōu)于手工操作[9]，如能應(yīng)用該設(shè)備將有助于在大型實(shí)驗(yàn)室采用雙檢策略來(lái)減少特異性抗體篩查無(wú)法避免的漏檢問(wèn)題。小型實(shí)驗(yàn)室因標(biāo)本量少可選擇ICT和TRUST同時(shí)檢測(cè)的雙檢策略，準(zhǔn)確度高且不受標(biāo)本量和儀器設(shè)備限制。國(guó)外學(xué)者GAMBIEZ等[10]認(rèn)為雙檢策略增加了工作量，但并沒(méi)有提高診斷效益。然而，根據(jù)本研究的結(jié)果筆者認(rèn)為應(yīng)用ICT的雙檢策略是目前小型實(shí)驗(yàn)室開展梅毒篩查的可靠方法。

梅毒血清學(xué)篩查時(shí)如出現(xiàn)特異性和非特異性抗體不一致結(jié)果需要進(jìn)行驗(yàn)證，TPPA是目前實(shí)驗(yàn)室最常用的驗(yàn)證方法，但TPPA有時(shí)會(huì)出現(xiàn)弱陽(yáng)性結(jié)果，技術(shù)人員常糾結(jié)是否需要用WB或FTA-ABS進(jìn)一步確認(rèn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，WB、FTA-ABS與TPPA的一致性均較好，其中WB與TPPA的一致性更好。3種驗(yàn)證方法中FTA-ABS的靈敏度最高，但特異度比較低，幾乎每一類型對(duì)照者都有標(biāo)本出現(xiàn)假陽(yáng)性，其熒光強(qiáng)度與隨訪期患者標(biāo)本沒(méi)有區(qū)別，結(jié)果受主觀影響也較大，F(xiàn)TA-ABS盡管被認(rèn)為是梅毒特異性抗體檢測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)，但一些研究認(rèn)為TPPA比FTA-ABS更適合臨床實(shí)驗(yàn)室作為驗(yàn)證試驗(yàn)[11]。本研究中WB的特異度較高，但靈敏度較TPPA略低，與WB只做了IgG抗體檢測(cè)導(dǎo)致2例一期梅毒的漏檢有關(guān)，因此，在疑似早期感染中采用IgG和IgM聯(lián)合檢測(cè)可提高檢出率。WB常被用于TPPA弱陽(yáng)性結(jié)果的最終確認(rèn)試驗(yàn)[12]，本研究也提示W(wǎng)B可作為臨床疑似梅毒螺旋體感染的進(jìn)一步確認(rèn)方法。

本研究結(jié)果顯示，雙檢策略及采用CLIA的逆向篩查策略的檢測(cè)性能均較好，其中大型實(shí)驗(yàn)室可選擇采用CLIA初篩的逆向策略，小型實(shí)驗(yàn)室則可采用ICT+TRUST的雙檢策略，一般情況下臨床實(shí)驗(yàn)室采用TPPA進(jìn)行梅毒血清學(xué)驗(yàn)證即可，如必須對(duì)臨床疑似梅毒螺旋體感染進(jìn)行確認(rèn)可采用WB。

目前，所有的梅毒血清學(xué)試驗(yàn)都無(wú)法明確區(qū)分密螺旋體屬中其他螺旋體的感染，另外有很多因素也會(huì)導(dǎo)致梅毒血清學(xué)試驗(yàn)出現(xiàn)假陽(yáng)性。所以臨床上診斷梅毒時(shí)血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果必須結(jié)合患者的流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)來(lái)綜合判斷，必要時(shí)可通過(guò)隨訪來(lái)進(jìn)一步確診或排除感染[13]。受課題經(jīng)費(fèi)限制，本研究?jī)H針對(duì)性地選擇了在本院就診并接受手術(shù)者標(biāo)本作為對(duì)照，如能擴(kuò)大樣本量，采用臨床連續(xù)標(biāo)本開展研究將有更大的臨床實(shí)用價(jià)值。