中老年高血壓人群H型高血壓患病程度與認知功能關系分析

魏心源，蔣與剛，黃承鈺，楊璐芮，宋玉慶，程道梅*

隨著人口老齡化越來越嚴重，神經退行性疾病發病率逐年上升，預計到2050年，全球阿爾茨海默病患者將達到1.315億，成為重大公共衛生負擔［1］。我國癡呆患者數量居世界首位，約占全球總病例數的1/4，每年平均有30萬新發病例，且趨于年輕化，對我國社會和經濟發展構成了巨大挑戰［2］。癡呆的早期識別、早期篩查、早期預防和早期治療日益引起人們的廣泛關注。影響認知狀況的因素眾多，如年齡、性別、受教育程度、社交活動、居住狀況、生活方式、飲食營養狀況等，而這些因素亦是高血壓和高同型半胱氨酸血癥〔HHcy，同型半胱氨酸（Hcy）≥10μmol/L〕的危險因素［3-4］。有研究表明，高血壓和HHcy在導致認知功能損傷方面具有協同作用［5］，國外一項對平均年齡為80歲的老年高血壓人群Hcy水平與認知功能下降關系的隨訪研究發現，高Hcy水平的老年高血壓患者在認知速度、情景記憶和執行能力方面的認知功能衰退更快［6］。我國居民受遺傳及飲食習慣等因素影響，高血壓合并HHcy（即H型高血壓）比例較高，北京社區55歲以上高血壓患者中H型高血壓檢出率為59.47%［7］。高血壓和HHcy均與生活方式密切相關［3，8］，可通過早期干預改變危險因素，進而防控其帶來的認知功能損傷。因此，早期識別中老年H型高血壓患者及其影響因素對于防控癡呆具有重要意義。鑒于此，本研究調查了天津市社區和養老機構中高血壓患者中不同程度H型高血壓的發病率，初步分析其影響因素，并采用兩種認知功能測試方法評價研究對象認知功能，探討不同程度H型高血壓與認知功能之間的關系，以期為制定精準預防認知功能損傷措施提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2020年3—11月，選取2007年3月—2008年11月居住在天津市5個社區（安樂村社區、咸陽路社區、龍興里社區、尚友里社區、榮遷東里社區）及2個養老機構（天津市養老院、天津市和平區老年公寓）的537例中老年人中97例高血壓患者為研究對象。研究對象相關信息來自于課題組前期項目“達能營養中心膳食營養研究與宣教基金項目，DIC2006-08，高同型半胱氨酸致老年認知損害的社區綜合干預研究”的現場調查和實驗室結果。高血壓的診斷標準：在未使用降壓藥物的情況下，診室收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg［9］。排除有卒中、精神病、嚴重動脈粥樣硬化、糖尿病或腎疾病史者。97例患者中男34例（35.1%），平均年齡（74.9±7.7）歲；女63例（64.9%），平均年齡（71.0±8.5）歲。研究對象均簽署知情同意書。本研究經成都醫學院醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用面對面訪談的方法收集研究對象的人口學特征：性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、居住情況、月收入；生活方式：飲酒、吸煙、喝咖啡、飲茶以及每日飲水量、每日睡眠時間、每日鍛煉時間，維生素服用情況；其中從不飲酒、吸煙、喝咖啡、飲茶的行為定義為否，其他情況均定義為是。根據《中國居民膳食指南（2016）》確定每日飲水量界值為1 500 ml［10］，根據美國睡眠醫學會專家共識確定每日睡眠時間界值為7 h［11］，根據《中國成人身體活動指南（節錄）》［12］確定每日鍛煉時間界值為0.5 h。

1.2.2 生化指標測量 抽取研究對象空腹外周靜脈血5 ml，靜置5 min后3 000 r/min（離心半徑為16 cm）離心20 min分離血清，血液標本在-35 ℃儲存待測。采用全自動生化分析儀，酶轉化法測定血清總同型半胱氨酸（total homocysteine，tHcy）。根據HHcy診療專家共識［13］，將tHcy＜10 μmol/L的高血壓患者納入單純性高血壓組，將10μmol/L≤tHcy≤15 μmol/L的高血壓患者納入輕度H型高血壓組，15μmol/L＜tHcy≤30 μmol/L的高血壓患者納入中度H型高血壓組，tHcy＞30 μmol/L的高血壓患者納入重度H型高血壓組。

1.2.3 認知功能評估 使用簡易精神狀態量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）初步評估研究對象的認知狀態，MMSE得分＜26分作為輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）的判定標準。采用基本認知能力測驗（Basic Cognitive Aptitude Tests，BCAT）評估研究對象的認知功能。BCAT軟件由中國科學院心理研究所編制，有數字快速拷貝、漢字快速比較、心算、漢字旋轉、心算答案回憶、雙字詞再認、無意義圖形再認7個分測驗，并生成數字快速拷貝平均反應時、漢字快速比較平均反應時、心算效率、漢字旋轉效率、數字工作記憶廣度、雙字詞再認原始分值、無意義圖形再認原始分值7個效率指標，測驗的實際評分是根據測試者所在的年齡段和分測驗的原始分值查詢相應量表換算得出，總分=（分測驗①評分+分測驗②評分）/2+分測驗③評分+分測驗④評分+分測驗⑤評分+（分測驗⑥評分+分測驗⑦評分）/2。BCAT測驗用于評價研究對象的知覺速度、心算效率、心理旋轉效率、工作記憶能力、字詞記憶能力、圖形記憶能力［14］。

1.3 統計學方法 采用Excel 2010錄入數據并建立數據庫，應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，兩有序分類變量的比較使用Mantel-Haenszelχ2檢驗，多組間兩兩比較采用卡方分割法；采用多重線性回歸分析探討H型高血壓與認知功能的關系。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學特征比較 共檢出H型高血壓84例，檢出率為86.60%。97例研究對象中單純性高血壓組13例（13.40%），輕度H型高血壓組31例（31.96%），中度H型高血壓組53例（54.64%）。3組患者性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、月收入比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3組患者居住情況比較，差異有統計學意義（P=0.001）；中度H型高血壓組居住情況與單純性高血壓組、輕度H型高血壓組比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 研究對象人口學特征比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the demographic characteristics in patients with simple hypertension，mild and moderate H-type hypertension

2.2 生活方式比較 3組患者飲酒、吸煙、喝咖啡、飲茶、每日飲水量、每日睡眠時間、每日鍛煉時間、服用維生素情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 研究對象生活方式比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the lifestyle in patients with simple hypertension，mild and moderate H-type hypertension

2.3 認知功能比較 共檢出MCI患者17例（17.53%），其中單純性高血壓組檢出MCI患者4例（30.77%），輕度H型高血壓組檢出4例（12.90%），中度H型高血壓組檢出9例（16.98%）；3組MCI檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=2.047，P＞0.05）。單純性高血壓組、輕度H型高血壓組、中度H型高血壓組的MMSE評分分別為27（25，30）、28（27，29）、28（26，29）分；3組MMSE評分比較，差異無統計學意義（H=2.141，P＞0.05）。

2.4 H型高血壓與認知功能關系的多重線性回歸分析由于3組研究對象的居住情況存在差異，故采用多重線性回歸以排除混雜因素的影響，分別以BCAT分測驗得分（賦值：實測值）及其效率指標（賦值：實測值）作為因變量，以H型高血壓嚴重程度（賦值：1=單純性高血壓，2=輕度H型高血壓，3=中度H型高血壓）為自變量進行多重線性回歸分析，結果顯示，以單純性高血壓組作為對照，中度H型高血壓與心算得分呈負相關（P=0.028），與其余BCAT各指標得分無相關關系（P＞0.05，見表3）；H型高血壓患者與BCAT各指標反應時無相關關系（P＞0.05，見表4）。

表3 H型高血壓與BCAT評分相關性的多重線性回歸分析Table 3 Multiple linear regression analysis of the correlation between H-type hypertension and bcat score

表4 H型高血壓與BCAT效率指標相關性的多重線性回歸分析Table 4 Multiple linear regression analysis of the correlation between H-type hypertension and bcat efficiency index

3 討論

3.1 研究對象H型高血壓患病情況 本研究結果顯示，中老年高血壓人群H型高血壓檢出率為86.60%，高于南京市鼓樓區社區成年高血壓患者中H型高血壓檢出率（73.33%）［15］，低于上海市城鄉結合部老年高血壓患者中H型高血壓檢出率（94.72%）［16］和北京市長子營鎮農村老年高血壓患者中H型高血壓檢出率（96.98%）［17］，可能原因為本研究對象為中老年人群，年齡分布與其不同。

3.2 H型高血壓的危險因素分析 本研究結果顯示，3組高血壓人群的性別、年齡分布無差異，與張仲迎等［7］、鄒卓群等［18］發現男性、高齡為H型高血壓危險因素的研究結果不一致，可能與本研究的樣本量較小有關。導致H型高血壓性別差異的原因可能是腎素、血管緊張素系統和性激素水平的差異［19］，此外，男性通常有更多的肌肉和肌酐合成的需要，而Hcy與肌酐的合成有關［20］。因此，高齡男性應成為今后H型高血壓健康管理的重點對象。本研究發現居住環境可能是中老年H型高血壓患病程度的影響因素。居住于老年公寓的高血壓患者相較于社區散居的高血壓患者H型高血壓患病程度更嚴重，與董惠玲等［21］報道的山東省的結果相似。可能與養老機構人群活動方式相對單一且缺乏個體化的飲食營養支持有關。因此，養老服務機構應加強對老年人的生活照料，對高血壓人群進行H型高血壓的篩查和早期防控，提高生命質量。

本研究未發現吸煙、飲酒對H型高血壓發病率和患病程度的影響，與相關研究不一致。惠朝暉等［22］對5 814例成年高血壓患者的調查發現，與單純性高血壓患者相比，H型高血壓患者有吸煙、飲酒、睡眠不足的行為生活方式的比例更大，且血清維生素B12和葉酸水平與血清Hcy水平呈正相關。錦州市一項調查顯示，吸煙是60歲以上老年人群H型高血壓的獨立危險因素［23］。維生素B6、維生素B12和葉酸可促進Hcy代謝關鍵酶活性和蛋氨酸循環，降低Hcy水平［24-25］。吸煙和飲酒均可通過影響B族維生素的吸收，降低Hcy代謝酶的活性，導致血清Hcy水平升高［26-27］。本研究未發現生活方式對H型高血壓嚴重程度的影響，可能與樣本量偏小、研究對象生活方式暴露率無差異有關。

3.3 H型高血壓與認知功能的關系 本研究結果顯示，3組患者的MMSE評分差異無統計學意義，可能是MMSE較為簡單，敏感性較低，只能對認知功能進行粗略評價，提示研究中采用精細化評價工具的重要性。進一步使用BCAT對認知功能進行分項目測驗，結果顯示，H型高血壓患病程度越嚴重，患者的心算能力越弱。這與其他研究的結果相似。張福娟等［28］研究發現H型高血壓患者認知障礙檢出率為44.3%，高于單純性高血壓患者（12.7%），且H型高血壓是認知障礙的獨立危險因素。有研究者以Hcy＞15 μmol/L為HHcy診斷標準，使用蒙特利爾認知評估中文版（MoCA）對老年H型高血壓患者和單純性高血壓患者的認知功能進行評價，發現H型高血壓患者在注意與集中、執行能力、語言、記憶力方面的認知功能減退比單純性高血壓患者快［29］。有研究使用MMSE和MoCA評價高血壓患者認知功能，發現H型高血壓患者更可能出現認知功能損傷［30］。提示在中老年高血壓患者的健康服務中，應重視H型高血壓篩查，積極開展H型高血壓健康教育，規律監測高血壓患者的Hcy水平，延緩H型高血壓發展進程，預防認知功能障礙的發生。

目前尚未明確H型高血壓導致認知障礙的確切機制，可能有：（1）腦動脈粥樣硬化：HHcy通過破壞脂質代謝，損害血管內皮細胞和凝血系統［31］，與高血壓破壞血管內皮細胞的作用協同，促使腦內動脈發生粥樣硬化，進而導致腦血流量減少，腦組織缺血缺氧，引起認知功能損害。（2）腦白質損傷：高血壓可繼發缺血性腦損傷，從而使皮下腦白質低灌注，白質損害會引起各功能區信息傳導的聯系中斷，導致認知功能損害［32］。（3）β淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）沉積：高血壓導致腦血管損害，從而破壞血-腦脊液屏障，使血管通透性增加，Aβ在腦實質沉積［33］，而HHcy可以抑制體內部分甲基化作用，加速Aβ的產生［34］。

認知功能障礙嚴重影響患者生活質量，對家庭及社會造成負擔。對H型高血壓患者進行認知功能障礙的早期預防尤為重要。提高居民受教育程度和健康素養水平，提升養老機構健康服務質量，改善老年人群生活方式、控制動物性食物攝入，保證B族維生素的充足攝入是經濟有效的途徑［35］。

本研究存在的缺陷在于樣本量偏小，可能低估了H型高血壓對認知功能的危害，同時也導致一些影響H型高血壓發病率及患病程度的因素未能充分顯現，后續將從設計上加大樣本量，同時增加南方人群的數據進一步研究和驗證高血壓和高同型半胱氨酸對認知功能損傷的協同危害。

作者貢獻：魏心源負責文章構思、統計學分析、論文撰寫及結果的分析解釋；蔣與剛、黃承鈺負責研究的設計、實施與可行性分析；楊璐芮、宋玉慶負責數據的收集整理；程道梅對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。