月壇社區高血壓患者頻繁就診現狀及其影響因素分析

季燕，丁靜，陳雪，劉美星

頻繁就診是社區醫療衛生機構常見現象，指一小部分患者反復多次就診于某醫療機構［1］，目前尚無統一定義［2］。研究表明，總就診次數前10%的患者社區醫療資源利用情況占總資源的30%～50%［3］，頻繁就診給初級醫療衛生保健系統造成沉重負擔［4］。就診次數從側面反映疾病管理效果，頻繁就診與軀體、情緒和精神疾病等相關，了解頻繁就診現狀、分析影響因素、進行干預研究，有助于減低頻繁就診率、延緩疾病進展、平衡社區醫療資源［5-6］。2009年國家基本公共衛生服務要求對高血壓患者每年提供至少4次面對面隨訪，社區衛生服務機構每次可提供不超過1個月藥品用量的慢性病處方，自2017年開始對高血壓等四類慢性病患者實施長處方服務，可一次性開具長達2個月藥品用量的慢性病長處方［7］。本研究以月壇社區衛生服務中心就診的434例高血壓患者為研究對象，對頻繁就診現狀和相關影響因素進行分析，擬為了解高血壓患者頻繁就診現狀、規避不必要的就診行為、平衡利用社區衛生資源提供數據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年7月—2018年6月首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心有完整門診就診記錄的高血壓患者進行回顧性研究。入選標準：（1）明確診斷為高血壓，病程＞1年；（2）每季度均有≥1次門診就診記錄；（3）就診記錄為面對面咨詢全科醫生；（4）年齡≥18歲且＜90歲。排除標準：（1）就診記錄缺失或主要信息不全的患者；（2）全科醫生上門服務；（3）長期外出、非固定人口，長期臥床、行動不便者；（4）在社區登記，不在社區居住者；（5）嚴重的心肺功能障礙或肝腎功能不全；（6）惡性腫瘤疾病放化療或血液性疾病需要監測血象、因病情需要定期監測指標者。

1.2 研究方法

1.2.1 調查內容 獲取患者以下資料：基本情況（性別、年齡、婚姻狀況、職業狀態、文化程度、是否簽約家庭醫生服務）、疾病情況（體質指數、合并其他慢性病情況）、就診情況（單純咨詢次數、口服降壓藥物種類、測血壓次數）。就診記錄僅包括面對面咨詢全科醫生的情況，不包括電話和網上咨詢、住院、體檢等情況。

頻繁就診通常指在一段時間內就診次數的前10%人群，通過電子信息系統統計本中心高血壓患者就診次數，頻繁就診定為年就診次數24次以上者。因此，以就診次數為參照進行分組，年就診次數＞24次者納入頻繁就診組，年就診次數≤24次者納入常規就診組，分析基本情況、疾病情況、就診情況與頻繁就診的關系。

1.2.2 質量控制 由2名統計員分別通過電子病歷系統篩選高血壓病程＞1年、每季度均有≥1次門診就診記錄的高血壓患者，收集其相關信息。由1名研究者當場核實，剔除重復的記錄，完善缺失信息，并在每20例患者中隨機抽取1例進行重復調查，將2次信息進行一致性分析。

1.3 統計學方法 采用Excel整理數據，SPSS 20.0軟件進行數據描述和統計學分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討頻繁就診的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入符合條件高血壓患者434例，共就診9 910次，每例患者就診次數5～91次。其中頻繁就診組160例（36.9%），共就診5 694次（57.5%）；常規就診組274例（63.1%），共就診4 216次（42.5%）。

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者年齡構成、簽約家庭醫生服務比例比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者性別、婚姻狀況、職業狀態、文化程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組患者基本情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the basic conditions of the two groups of patients

2.2 兩組患者疾病情況比較 兩組患者體質指數及合并冠心病、腦卒中比例比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者多病共存及合并2型糖尿病、血脂異常比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者疾病情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of disease conditions between the two groups

2.3 兩組患者就診情況比較 兩組患者單純咨詢次數、口服降壓藥物種類、測血壓次數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者就診情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of frequency of visits in two groups

2.4 頻繁就診影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否頻繁就診（賦值：是=1，否=0）為因變量，以年齡（賦值：＜60歲 =0，60～69歲 =1，70～79歲 =2，≥80歲=3）、簽約家庭醫生服務（賦值：簽約=1，未簽約=0）、合并冠心?。ㄙx值：有=1，無=0）、合并腦卒中（賦值：有=1，無=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，簽約家庭醫生服務和合并腦卒中為頻繁就診的危險因素（P＜0.05，見表4）。

表4 頻繁就診影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of frequent visits

3 討論

3.1 高血壓患者頻繁就診資源利用 本研究中36.9%高血壓患者為頻繁就診者，其就診量占總就診量的57.5%，即約40%的頻繁就診者就診量占總就診量的60%，頻繁就診者的年平均就診次數為常規就診者的1.4倍，高于某報道指出的頻繁就診者占總服務量30%～50%［3，8］，與全科醫生大約80%的臨床工作量集中在20%的患者身上［9］不符，與國內報道的持續頻繁就診者的年平均就診次數為間斷頻繁就診者的1.7倍及持續非頻繁就診者的6.2倍［10］不同。主要考慮原因如下：首先，本研究對象僅為高血壓患者，而非就診于本社區的全部就診者；其次，本研究所選時間段僅為1年，其他研究所選時間段為3～5年；第三，不同研究對頻繁就診的定義不同，通常是指在一定時間段內（一年或數月）就診次數的前10%［11］，本研究以年就診次數對是否為頻繁就診進行定義；第四，納入和排除標準不同，本研究將需要監測血象、因病情需要定期監測指標者均排除在外，而其他研究未對研究對象的納入和排除標準進行過多限制；第五，不同國家初級醫療系統發展不同，不同時期社區衛生服務機構要求不同，如單處方的設置、長處方的頒布等。

3.2 高血壓患者頻繁就診影響因素 社會人口學因素、疾病患病情況與就診次數關系密切［1，10］。簽約家庭醫生服務是影響頻繁就診的社會人口學因素，與國內報道的簽約家庭醫生者更傾向于成為持續頻繁就診人群［10，12］和國外報道的患者與家庭醫生的關系影響就診頻率［1］的研究結果一致，考慮與簽約家庭醫生增加醫患雙方的熟悉度和信任度以及有助于患者對家庭醫生產生依賴［13］有關。本研究顯示，年齡并非頻繁就診的影響因素，與既往報道的隨著年齡增長就診頻率和醫療問題增加［14］和大多數頻繁就診者為老年患者［15］不一致。兩組婚姻狀況、文化程度無統計學差異，與既往報道的婚姻狀況對就診次數影響不大、文化程度對慢性病患者就診次數影響很?。?6］一致；兩組性別、職業狀態無統計學差異，與女性較男性更傾向于成為就診次數頻繁者［10，17］、在職業狀態方面公共行政管理行業及社會工作者較易成為頻繁就診者［18］且失業人群更易成為頻繁就診患者［17］的研究結果不一致?？紤]主要受以下因素影響：本研究對象為高血壓患者，而非所有慢性非傳染病患者；就診患者年齡主要集中在60～79歲，而40～60歲及其他年齡段相對較少；納入的研究對象為城市居民，不包括農村居民；就診患者主要為離退休人員，其他職業狀態者比例較小且未具體到職業類別。

本研究顯示，合并腦卒中是頻繁就診的獨立影響因素，與慢性腦血管疾?。?，8，19］是影響患者就診次數的重要因素之一相符。冠心病并非頻繁就診的影響因素，與綜述性報道指出頻繁就診者通常為患有慢性疾病或其他慢性軀體性疾病［3］不同。兩組體質指數及合并糖尿病、多病共存比例無統計學差異，與以下研究結論不同：就診次數與肥胖等有關［20］，頻繁就診者可能具有持久的軀體化和代謝紊亂性疾病［21］，對5個初級衛生保健中心的所有成年患者連續3年的就診情況分析顯示患有慢性軀體疾?。ㄌ貏e是糖尿?。┱呔驮\次數頻繁［8］，國外報道的就診次數頻繁者多為慢性病多病共存患者并且生活質量偏低［22-23］，以及多病共存發病率與頻繁就診有關且隨著頻繁就診持續存在而增加［8］。兩組合并血脂異常比例無統計學差異，與報道的持續頻繁就診者與血脂異常等慢性非傳染性疾?。ㄌ悄虿〕猓┑陌l病率無明顯相關性［13］的結果一致。本研究與以上既往研究結果不一致的原因，主要是國內外醫療衛生系統政策存在差距和差異，患者就診流程和就診行為不同；研究對象不同，既往研究常選擇年度就診者，根據總就診次數排序篩選頻繁就診者，結合就診檔案信息進行研究；分組定義不同，既往研究將在一段時間內總就診次數在前10%～33%定義為頻繁就診［24］，無明確定義。

本研究顯示，兩組單純咨詢次數、口服降壓藥物種類、測量血壓次數無統計學差異。一項對13個私立診所和6個公共診所招募的1 626例患者研究顯示，高達95.3%的患者傾向于通過咨詢緩解困擾，咨詢次數與年齡、文化程度和收入有關［25］。隨著分級診療和基層醫療衛生的發展，尤其實施家庭醫生簽約后，基層就診人群增加、社區信息平臺推廣、居民醫療保健行為增強，患者通過微信公眾號、微博平臺、慢性病管理APP等進行健康咨詢，且大部分患者掌握測量血壓的技能、配備家庭電子血壓計，居家測量血壓已成為日常習慣，測量血壓和單純咨詢已不是患者社區就診的主要原因。且高血壓作為社區四大慢性疾病之一，全科醫生根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理選擇使用藥物［26］，規范化管理率和達標率均在較高水平。

在初級醫療機構頻繁就診者，亦常頻繁就診于其他醫療衛生保健系統，在一定程度上存在不必要的就診行為，可能造成醫療資源的不合理應用。社區衛生工作人員應加強對頻繁就診患者的重視，通過深入分析就診原因、選擇早期干預人群，通過制定個體化的健康計劃和必要措施規避頻繁就診、防止疾病的發展、平衡醫療資源。

作者貢獻：季燕、丁靜進行文章的構思與設計；季燕、陳雪、劉美星進行數據收集和整理；季燕進行統計學處理和結果的分析與解釋，并撰寫論文；丁靜進行研究的實施與可行性分析，對論文及英文進行修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。