火針聯合鹵米松治療局限性神經性皮炎的臨床觀察

張彩晴 鄭澤宇 高曉明 劉蓓 趙一丁 閆小寧

神經性皮炎也稱慢性單純性苔蘚，是一種慢性炎癥性瘙癢性皮膚病。以皮膚出現劇烈瘙癢、局部苔蘚樣變為其主要臨床特征，是由角質層角化過度、相關的瘙癢介質刺激引起[1]。多見于青年和老年人，分為局限性和泛發型兩類。局限性者多發于頸部后側、肘膝關節伸側、腰骶部、窩、眼瞼等部位，皮損為一處至數處，泛發者皮損泛發全身多處。

該病常經久不愈，因其劇烈瘙癢和肥厚性皮損引起的損容性改變，多數患者有失眠、焦慮、緊張等表現，嚴重影響了患者的生活質量。臨床治療多以激素類外用藥為主，但激素久用可能會造成皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛等副作用，還有一部分患者對激素有抗拒心理。為提高療效，減少激素用量，空軍第986醫院皮膚燒傷整形科皮膚門診、陜西省中醫醫院皮膚科門診2016年3月至2020年3月采用火針皮損局部針刺聯合鹵米松乳膏外用逐漸減量法治療局限性神經性皮炎50例，并設50例為對照，取得較好臨床效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例均來自上述兩所醫院皮膚門診患者，共100例，根據就診先后順序隨機分為治療組和對照組，每組各50例。臨床癥狀及體征符合《臨床皮膚病學》[1]中有關神經性皮炎的診斷標準。病變皮損主要局限于頸、背、肘、膝、踝、骶尾等神經性皮炎好發部位，臨床均有苔蘚樣變并伴劇烈瘙癢。治療組共50例，男22例，女28例，年齡18～79歲，平均年齡55歲，皮損部位1～6處不等，平均皮損面積(3±1.25)cm2，病程2～36個月，平均病程12個月。對照組共50例，男24例，女26例，年齡16～82歲，平均年齡57歲，皮損部位2～7處不等，平均皮損面積(4±1.30)cm2，病程2～28個月，平均病程為10個月。兩組在性別、年齡、病程、皮損面積等方面經統計學分析差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：經皮膚科主治醫生確診為神經性皮炎；無臨床禁忌證；年齡16～85歲；患者對治療過程完全知曉并簽署知情同意書。

排除標準：2周內外用過糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑者；2周內口服糖皮質激素藥物及抗組胺藥物者；皮損發于顏面、眼瞼部位者；皮損泛發者；精神過于緊張，饑餓、勞累，以及大醉者；瘢痕體質者；病灶處有感染、破損、糜爛者；妊娠期或哺乳期婦女；拒絕用激素類藥物治療者；暈針、暈血患者及精神異常、發熱和其他不適合治療者；未完成治療中途退出者。

1.2 治療方法 治療組：術者清潔雙手后戴一次性無菌橡膠手套，皮損局部安爾碘消毒，取22 G一次性針頭，點燃酒精燈，酒精燈盡量靠近針刺部位，針體于火焰外焰處燒至通紅時快速刺入皮損內1～2 mm至皮損基底處后迅速出針。針刺深度根據皮損厚度確定，程度以皮損發白為宜。點刺間距2～3 mm，注意針體一定燒至通紅，不紅則無效。針刺6～8 h后外用鹵米松乳膏(香港澳美制藥廠，進口藥品注冊證號HC20150050，規格：0.05%，15 g/支)涂擦。火針治療1次/周。鹵米松乳膏第1周2次/d外用，第2周1次/d外用，第3周隔日1次外用，第4周僅外用2次。同時囑咐患者著棉質衣物、避免局部搔抓、發于頸部者盡量避免日曬、調整睡眠、適當運動。對照組：僅鹵米松乳膏外用，方法同上。

注意事項：火針治療時針體要燒紅，進針要掌握穩、準、狠原則，出入要迅速，避免針尖溫度過低、進針過深或時間過長，留下瘢痕，治療后2 d內局部保持干燥，以免感染。兩組均以1周為1個療程，共治療4個療程。

1.3 觀察指標與評價方法 按照參考文獻標準評定[2]，①皮損病變程度：無皮損者記為0分；皮損表現為紅斑、丘疹，略高于皮膚表面，但不明顯者記為2分；皮損明顯高出于皮膚表面，觸摸為中等硬度記為3分；若皮損局部表現為糜爛、滲出、結痂記為4分。②病變面積：皮損全部消退記為0分；皮損面積減少在60%～90%記為2分；皮損面積減少在30%～59%記為3分；局部皮損面積無變化或者總體減少程度小于30%記為4分。③皮損瘙癢程度：皮膚無瘙癢感記為0分；偶爾瘙癢，但學習和生活不受會影響，搔抓頻率0～3次/d，記為2分；若出現陣發性瘙癢，患者的生活及學習受到影響，但搔抓頻率4～5次/d，記為3分；若出現劇烈瘙癢，患者的學習及生活受到嚴重影響，搔抓頻率≥6次/d，記為4分。④苔蘚化程度：病變局部未出現苔蘚化記為0分；輕度苔蘚化皮損記為2分；中度苔蘚化皮損記為3分；重度苔蘚化皮損記為4分。

1.4 臨床療效判斷標準[2]痊愈：治療前后患者的臨床癥狀改善率≥95%或臨床癥狀體征完全消失；顯效：治療前后患者70%≤臨床癥狀改善率＜95%；好轉：治療前后患者50%≤臨床癥狀改善率＜70%；無效：臨床改善率＜50%。

1.5 不良反應的納入標準 火針治療后局部發紅、灼熱感超過1 h；鹵米松乳膏外用后發紅、灼熱感超過半小時。治療組與對照組4周治療后均有不同程度的色素沉著，和觀察時間短有關，不記為不良反應。

1.6 統計學方法 應用SPSS 18.0軟件包進行數據分析，計量數據以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，等級資料用秩和檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后各癥狀積分比較 治療組患者在皮損程度、皮損面積、瘙癢程度、苔蘚化程度及總積分5個方面均明顯低于對照組，兩組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組患者的臨床總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義，見表2。

表1 兩組患者治療后各癥狀積分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者治療后各癥狀積分比較(±s) 單位：分

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表2 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.3 兩組患者不良反應發生率比較 兩組總不良反應發生率分別為12%與14%，兩組比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

神經性皮炎屬于神經精神功能障礙性皮膚病，臨床發病率較高，占皮膚科初診病例的2.1%～7.7%[3]。有調查研究顯示神經性皮炎在人群中的發病率為11.62%，其中發生在頸后部者占44.33%，男女發病率基本相同[4]。

神經性皮炎是一種心身疾病，其發病是多因素共同作用的結果。潮濕的生活環境、局部反復搔抓和摩擦、季節、日光照射、經常高度緊張、抑郁、焦慮、飲食習慣(飲酒、進食辛辣)及基因突變等等均為其常見的誘發或加重因素[4]。有作者研究了某地區季節氣候對神經性皮炎患者免疫功能和抗氧化功能的影響，結果顯示患者超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)及代表患者體液免疫功能整體水平的IgA、IgG和IgM 3種免疫球蛋白血清水平明顯較低，表明神經性皮炎患者機體抗氧化水平和機體免疫功能下降[5]。由此可解釋神經性皮炎患者瘙癢癥狀在某些季節加劇的原因。

在引發神經性皮炎的諸多因素和發病過程中，與其相關度最高的為精神神經因素。焦慮、抑郁、緊張、失眠等為多數神經性皮炎患者的伴發癥狀。一方面，焦慮、抑郁、睡眠障礙等心理因素影響著神經性皮炎的發生發展，常常使其經久不愈[6]；另一方面，又因患者出現心理負擔、睡眠障礙甚至性功能障礙而在一定種程度上降低了患者的生活質量[7-8]。當不良事件發生時，HPA軸被激活、引起CRH的釋放，而CRH既可以引起精神障礙性疾病，也可以引起皮膚瘙癢[9]。因此抑郁與瘙癢交互惡化，形成惡性循環。有情志障礙的神經性皮炎患者臨床康復較為困難，也會導致病情的復雜性增加[10]。同時患者免疫功能存在異常，皮膚中朗格漢斯細胞由于受到精神壓力的影響而被活化，局部發生免疫應答，組織損傷發生瘙癢，并且外界的反復搔抓、摩擦和皮膚干燥等刺激使免疫反應增強，從而導致皮膚炎性浸潤明顯，表皮增厚，局部纖維化。而作為調控免疫病理進程關鍵因子的CD4+T不僅使角質形成細胞增生，還擴大了皮膚的炎癥損傷[11-12]。

近年來，研究者們鑒定出了一類導致神經性皮炎發生的關鍵基因CARD11突變，患者體內的T細胞信號的傳遞受到了影響[13]。說明神經性皮炎的發病存在基因突變的可能性。

神經性皮炎最主要的臨床癥狀為瘙癢，其他有局部干燥不適、灼熱感等。調查研究顯示98.4%患者在生活中有瘙癢感，并且是以中度瘙癢為主[14]。瘙癢是機體為進行自我保護進而避免有害因素的傷害而產生的一種具有強烈搔抓欲望的不愉快感覺。患者常常為緩解這種不愉快而反復搔抓引起局部皮膚增厚、苔蘚樣變。病理變化表現為表皮角化過度、棘層肥厚、真皮內炎性細胞浸潤，并伴成纖維細胞增生甚至纖維化等，并出現皮膚屏障功能受損[15]。有研究表明組胺(histamine)、5-HT、組胺釋放因子、前列腺素、血小板激活因子、血管舒緩素、蛋白水解酶、SP、共刺激分子CD40、PD-L1、B7-H3及CD3、IL-6、IL-2等在神經性皮炎的致癢過程中起著重要作用。此類物質與神經精神心理、自身免疫、內分泌等機制相關[9，11]。

祖國醫學把本病歸為“攝領瘡”“牛皮癬”等范疇，認為是內外因共同作用的結果。內因首先突出心火對神經性皮炎的致病作用，“諸痛癢瘡，皆屬于心，欲治其疾，先治其心，從心論治”。故神經性皮炎的發生與心火上炎關系密切。同時加上患者的情緒波動和刺激致體內肝氣郁滯，久郁化熱，體熱又會導致更多的血液生熱，而身體產生風熱則又會使得皮膚干燥，最終導致皮膚瘙癢；外因是由于風、濕、熱邪侵入肺、脾二經，使之功能下降所引起；同時中醫也強調了外界環境所產生的物理摩擦刺激亦是本病的重要誘發因素之一[16]。

根據“經脈所過，病變所至”經絡理論學說，神經性皮炎的病變主要在陽經(手足三陽經和督脈)所過之處。如雙上肢伸側(尤其是肘部)、內外眼瞼處、頸項部都為神經性皮炎之好發部位為手三陽(手陽明大腸經、手太陽小腸經、手少陽三焦經)之經脈、絡脈、經別、經筋循行所經過的部位；足三陽(足陽明胃經、足太陽膀胱經、足少陽膽經)經和督脈循行部位的眼瞼、項后、頸側、耳部、雙下肢伸側、窩、骶尾部也都為神經性皮炎之好發部位[17]。中醫學認為本病的病位在皮膚腠理，根本在臟腑、經絡，臟腑功能涉及到肺、脾、心、肝，經絡病在陽經，與風、濕、熱、燥相關。

神經性皮炎以局部治療為主，西醫常給予糖皮質激素軟膏、鈣調磷酸酶抑制劑外用或皮損內激素類藥物注射等；系統治療有抗組胺類藥物、鈣劑、鎮靜劑等；淺層X線、紫外線、磁療、礦泉治療、光化學療法、308準分子光和點陣激光、超聲聚焦等物理治療和中醫辨證、針刺等中醫藥治療[18-19]。中醫常給予中藥內服、中藥熏洗、溻漬及針刺、艾灸等多種中醫特色療法聯合治療。

現代醫學研究認為火針可調節人體同感系統，改善血液流變；改善血液循環，促進組織修復，改善大腦皮層調節，調節內分泌、調節體液免疫、抗過敏等作用[24]。火針可改善患者臨床癥狀，提高睡眠質量，降低機體炎性因子水平[25]。可以升高血清SOD、脂聯素水平；使丙二醛(MAD)和內脂素水平下降。并能抑制機體氧化應激、調節脂肪細胞因子表達，能改善患者外周血Th1、Th2細胞因子水平[26]。火針通過上述作用使機體功能恢復、組織修復以有效緩解癥狀，改善預后。

火針治療神經性皮炎的主要機制為直接通過降低瘙癢介質如5-HT、HA的含量、IL-1、IL-4等的釋放而減少癢感神經沖動的產生達到止癢的目的[27]，另一方面，當進行火針針刺治療時，局部會有疼痛感，與此同時瘙癢感減輕，考慮痛覺神經元感知并傳導痛覺時抑制癢覺的產生所致，可能在火針治療的同時阻斷了瘙癢的神經傳導通路，并可降低機體對過敏原的敏感性和總IgE水平。

鹵米松屬于皮質激素類藥物之一，可在與甾體反應條件下，抑制病因相關蛋白生成，或直接作用于病變處炎性反應，促進炎性因子水平下降，具有明顯的抗炎、抗表皮增生、抗滲出、抗變態反應、抗炎癥和止癢作用，并具有起效快的特點可改善患者皮膚損傷及炎性反應，且安全性較高[28]。鹵米松乳膏起效快于丙酸氯倍他索乳膏，優于氫化可松乳膏，而且治療更安全，具有較好的透氣性能，其毒性較低，質感極為細膩，臨床應用廣泛[29-30]。且藥物可在極短時間內滲透入患者皮膚內，促使患處炎性反應迅速得到控制。

因神經性皮炎的皮損部位角質層增厚明顯，阻礙了藥物的有效透皮吸收，因此單純外用藥物治療起效慢。臨床采用火針聯合鹵米松乳膏外用，一方面發揮了火針祛風止癢、泄熱解毒的功能，達到疏其滯，通其絡，促進氣血流動，營養加強，增強局部抵抗力的治病目的[31]。另一方面通過火針點刺后在皮膚上打通許多微細通道，增加了透皮給藥的滲透性，利于鹵米松乳膏到達皮損深部，改善皮膚神經調節功能，抑制皮膚炎癥介質合成與釋放而達到消炎、止癢、抗表皮增生，而且火針對皮膚屏障損傷小，修復快，能促進局部皮損在功能和形態逐漸恢復正常。

在治療中采用火針針刺聯合鹵米松乳膏逐漸減量法外用的中西醫結合方式，結果發現治療組神經性皮炎患者對火針敏感度較高，改善皮損程度、皮損面積、瘙癢程度、總積分方面明顯優于對照組；臨床總有效率明顯高于對照組；不良反應發生率二者間無明顯差別。神經性皮炎除藥物治療外，重在調理情志，改變生活及飲食習慣，避免煙酒、辛辣刺激，改善睡眠，同時阻斷瘙癢—搔抓，越抓越癢的惡性循環。局部使用有屏障功能修復作用的保濕劑利于改善瘙癢癥狀和促進皮損恢復。