敘事治療聯(lián)合自我管理行為支持在D型人格老年急性心肌梗死患者中的應(yīng)用

李娜

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)作為致死率最高的心血管急危重癥疾病，已成為我國(guó)老年人群?jiǎn)蝹€(gè)首要致死因素。AMI屬于典型性“心身疾病”[1]，特定的人格特質(zhì)對(duì)AMI的發(fā)生發(fā)展及相關(guān)健康風(fēng)險(xiǎn)因素的增加有不容忽視的影響。D型人格，即“心理悲傷癥人格”[2]，是個(gè)體持久經(jīng)歷壓抑、憂傷、敏感、焦慮等無時(shí)間性和情境性限制的穩(wěn)定型消極情感，并在社交中習(xí)慣性抑制自身對(duì)消極情感表達(dá)的沉默寡言、高神經(jīng)質(zhì)、低外傾性綜合傾向。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療AMI的重要干預(yù)手段，雖能較好的重建冠脈血運(yùn)，緩解病變血管梗阻、痙攣，降低疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)，但無法逆轉(zhuǎn)冠脈粥樣硬化的生物學(xué)變化及延緩冠心病發(fā)展進(jìn)程，尤其對(duì)于D型人格老年AMI患者，其冠脈對(duì)應(yīng)激的自主反應(yīng)顯著增高，加之特殊的人格特質(zhì)導(dǎo)致自我護(hù)理行為缺乏，易對(duì)冠心病不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)增加有累積效應(yīng)。D型人格已成為AMI患者PCI術(shù)后發(fā)生再梗死或死亡等不良心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，針對(duì)D型人格老年AMI患者的人格危險(xiǎn)因素，盡早幫助其建立良好的健康促進(jìn)生活方式，排解、矯正負(fù)性情緒，提高自我護(hù)理行為水平[3]，是縮短患者住院時(shí)間，降低急性心臟事件發(fā)生，提高生存率的重要保障。敘事治療是基于現(xiàn)代心理學(xué)敘事治療理念的新型心理干預(yù)模式[4]，通過對(duì)患者的故事敘說、傾聽與吸收、問題外化，幫助患者完成生活、疾病故事意義改寫重構(gòu)，使故事中的積極因素被發(fā)現(xiàn)，從而改善患者負(fù)性心理，提高遵醫(yī)依從性。自我管理行為教育能直接影響AMI患者預(yù)后過程中身心功能的發(fā)揮，對(duì)預(yù)防術(shù)后病情再?gòu)?fù)發(fā)/加重，降低冠脈再次狹窄率及死亡率有重要影響[5]。我院通過對(duì)D型人格老年AMI患者PCI術(shù)后實(shí)施個(gè)性化敘事療法及自我管理行為支持干預(yù)，有效緩解患者軀體癥狀與情緒障礙，增強(qiáng)其自我管理疾病能力，促使患者更積極地執(zhí)行健康促進(jìn)生活方式，改善預(yù)后較好，報(bào)告如下。

1 資料

選擇2019年2月至12月在我院首診住院的110例AMI患者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)或計(jì)算機(jī)斷層冠狀動(dòng)脈造影，至少1支冠脈和(或)主分支直徑狹窄超過50%，接受冠脈支架植入術(shù)治療；年齡＞60歲，≤70歲；LVEF≤50%，心臟康復(fù)危險(xiǎn)分層為低中危；意識(shí)清晰，肢體活動(dòng)正常；符合D型人格量表(type-D personality scale-14，DSl4)中D型人格特征評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，即消極情感總分超過10分，且社交壓抑總分超過10分；自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞70歲；心功能Ⅵ級(jí)；合并肝、腎等嚴(yán)重功能不全、心源性休克、心臟破裂等；精神異常、惡性腫瘤、認(rèn)知障礙、近期感染等。按收治的先后，將患者分為觀察組和對(duì)照組各55例。對(duì)照組男30例，女25例，平均年齡(62.40±1.20)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)26例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)8例；支架數(shù)平均(1.2±0.2)枚；梗死區(qū)域：前壁28例，下壁19例，前間壁8例；支架置入時(shí)間：＞12個(gè)月16例、6～12個(gè)月29例、＜6個(gè)月10例。觀察組男29例，女26例，平均年齡(62.35±1.27)歲；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)9例；支架數(shù)平均(1.3±0.1)枚；梗死區(qū)域：前壁30例，下壁16例，前間壁9例；支架置入時(shí)間：＞12個(gè)月18例、6～12個(gè)月28例、＜6個(gè)月9例。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、支架數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

2 方法

2.1 對(duì)照組 實(shí)施PCI術(shù)后常規(guī)干預(yù)，包括藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、健康教育、心理安慰等。病情穩(wěn)定后，口頭指導(dǎo)患者適度活動(dòng)，介紹相關(guān)運(yùn)動(dòng)方法，但不制定具體運(yùn)動(dòng)方案。術(shù)后隨訪12個(gè)月，囑患者定時(shí)門診復(fù)查等。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施個(gè)性化敘事治療聯(lián)合自我管理行為支持。

2.2.1 個(gè)性化敘事治療實(shí)施方案 成立干預(yù)小組：小組成員均有6年以上AMI專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，并接受12學(xué)時(shí)的敘事護(hù)理學(xué)習(xí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括敘事療法的概念、應(yīng)用、實(shí)施技巧、技能操作等，小組成員通過考核后方可參與方案的實(shí)施。制定敘事治療計(jì)劃：圍繞D型人格老年AMI不同階段發(fā)病特征，患者急性發(fā)作入院后計(jì)劃安排敘事護(hù)理1～2次/周，30～40 min/次，共干預(yù)5次。患者出院后繼續(xù)采用2～3次/周的電話隨訪/家庭訪視，實(shí)施院外延續(xù)性護(hù)理。①首次干預(yù)：收集敘事材料，引導(dǎo)患者敘事、外化問題。在患者入院后3～4 d完成。建立患者個(gè)性化電子健康檔案，評(píng)估性格特征，采用《AMI患者一般資料調(diào)查簡(jiǎn)表》收集相關(guān)信息，包括年齡、性別、文化水平、興趣愛好、精神相關(guān)性癥狀等。患者病情穩(wěn)定時(shí)，以幽默和開放式語(yǔ)言開展面對(duì)面單獨(dú)交談，借助移情、共情、聆聽、撫慰、眼神交流等技巧加強(qiáng)情感支持。根據(jù)患者突出的負(fù)性心理特征及其外部癥狀，通過提前準(zhǔn)備的敘事素材訪談提綱，引導(dǎo)其回想疾病對(duì)日常生活及家庭成員的影響，鼓勵(lì)患者自主敘述自己的癥狀、想法、關(guān)注及期望，勇敢說出內(nèi)心消極感受，并幫助患者自我宣泄。如“您在入院時(shí)談到AMI給您增加很多麻煩，愿意和我再細(xì)聊下嗎，我們可以共同尋找解決方法！”護(hù)士注意傾聽，了解疾病和困惑在患者生活中的發(fā)展歷程，收集相關(guān)素材，包括癥狀出現(xiàn)時(shí)間、負(fù)性情緒根源、對(duì)預(yù)后認(rèn)知與期待、家庭社會(huì)資源對(duì)其疾病的態(tài)度、既往自我管理疾病嘗試等，根據(jù)患者的表述對(duì)其敘事進(jìn)行適度回應(yīng)，并將誘發(fā)負(fù)性情緒的相關(guān)癥狀進(jìn)行解釋與趣味性命名，如術(shù)后患者胸口痛可昵稱為“痛小狗”，長(zhǎng)期憋悶可稱為“煩人的悶不停”等，從而轉(zhuǎn)移患者的注意力于如何趕走心臟康復(fù)通路上的攔路虎“痛小狗”和“悶不停”，成功將人與問題實(shí)施分離，使問題具體化。②第2次干預(yù)：在患者術(shù)前1 d進(jìn)行，重塑對(duì)話，評(píng)價(jià)解構(gòu)敘事內(nèi)容。圍繞收集的敘事資料及外化問題，確定與患者疾病相關(guān)的有特殊意義事件，并對(duì)積極事件及挫折事件中的積極因素進(jìn)行強(qiáng)化，幫助患者尋找生命中被忽略的閃亮?xí)r刻。如“患病后您感覺生活中有哪些方面改善?”“您有沒有發(fā)現(xiàn)自身之前未發(fā)現(xiàn)的能力和優(yōu)點(diǎn)？”“冠心病困擾您的時(shí)候是不是不舒服，那您怎樣克服并繼續(xù)堅(jiān)持熱衷的事情呢？”。在梳理敘事內(nèi)容的過程中，注意與患者共同“剝開事件包裝”，剖析挫折事件引發(fā)負(fù)性情緒的深層原因，借助積極事件幫助患者重建自信，從而激發(fā)自我潛能，改變自我，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，以積極樂觀的態(tài)度面對(duì)疾病，接受現(xiàn)實(shí)。③第3次干預(yù)：術(shù)后24～48 h進(jìn)行，解構(gòu)問話，探索問題，敘事改寫，正向反饋。針對(duì)患者親身感受的積極事件及挫折事件中的積極因素進(jìn)行主題提煉和藝術(shù)加工，依據(jù)主題撰寫微視頻教育劇本，小組成員對(duì)劇本審核修改后，邀請(qǐng)5名患者及家屬閱讀劇本并提出修改意見，定稿后拍攝成多個(gè)主題式微視頻，每個(gè)微視頻容量為8～10 M，包括三類內(nèi)容：患者自述為核心內(nèi)容；患者自述患病經(jīng)歷、與親人的故事；患者對(duì)親朋好友、醫(yī)護(hù)人員想說的話。同時(shí)護(hù)士將患者現(xiàn)存問題獨(dú)立化起名，視其為能丟棄或改變的“個(gè)體”，運(yùn)用聯(lián)結(jié)技巧，引導(dǎo)患者挖掘治療過程中例外事件背后隱藏的希望、核心價(jià)值觀及積極認(rèn)同，并將其遷移到現(xiàn)實(shí)問題中，帶領(lǐng)患者反思，促使患者重新構(gòu)建對(duì)原有敘事的認(rèn)識(shí)，自主轉(zhuǎn)變治療與生活態(tài)度，繼而改善當(dāng)前消極主線，改寫“替代故事”，創(chuàng)造更勵(lì)志的人生故事，實(shí)現(xiàn)改善患者心理行為，堅(jiān)定信心，付諸行動(dòng)的目的，如“冠心病是否像敵人一樣困擾您多年了，您覺得‘他’為啥和您近距離接觸這么久呢?‘他’對(duì)您的生活有哪些影響？”您想象一下“假如生活能脫離‘冠心病困擾’安穩(wěn)生活，您那時(shí)生活會(huì)怎樣?”④第4次干預(yù)：外部見證問題。術(shù)后1周，在征得患者同意后，邀請(qǐng)家屬/病友旁觀敘事過程，鼓勵(lì)病友互助，家庭成員積極溝通，讓患者的人生故事被聽到、被見證，最大限度地為患者爭(zhēng)取可利用的社會(huì)心理資源。在交流時(shí)可詢問見證人，“最近時(shí)期內(nèi)，您是否發(fā)現(xiàn)患者有勇氣擺脫‘冠心病困擾’了，您看到他這種表現(xiàn)時(shí)，有怎樣的生命感悟?”等問題，鼓勵(lì)患者對(duì)見證人表達(dá)的內(nèi)容進(jìn)行自我表白，使患者在親朋好友陪伴下感受到安全、關(guān)愛與溫暖，從而能更樂觀地面對(duì)疾病，熱愛生活。⑤第5次干預(yù)：主題訪談、深化干預(yù)。出院前1周繼續(xù)與患者開展3～4次面對(duì)面的深度訪談、真情互動(dòng)，逐步將敘事護(hù)理引向深入。通過微信公眾號(hào)、微信群、QQ群推送敘事微視頻，短信提示患者每日定時(shí)收看。引導(dǎo)患者訴說視頻觀后感，并結(jié)合視頻中與患者現(xiàn)行健康行為模式相似的內(nèi)容展開話題，使患者產(chǎn)生共鳴，了解其PCI術(shù)后的態(tài)度與行為現(xiàn)狀，幫助其梳理影響情緒態(tài)度與行為的正向因素和消極因素，以視頻中主題式片段為例，強(qiáng)化術(shù)后心臟康復(fù)的自我護(hù)理教育，促使患者拋棄既往消沉的不良行為與意識(shí)，引導(dǎo)患者思考和探尋自身與心臟康復(fù)有關(guān)的可利用性積極資源，多角度反思建立情感健康和自我管理疾病效能行為可能性，從而最大限度激發(fā)自我護(hù)理潛能，修正自我錯(cuò)誤認(rèn)知與行為，鞏固正確行為，夯實(shí)護(hù)理干預(yù)，拓展敘事護(hù)理效果。治療文件：根據(jù)患者不同的身心需求，選擇圖片、日記、證書、獎(jiǎng)狀、影音、展板等記錄其心路歷程，增加生活儀式感，讓改變真實(shí)化，幫助患者主動(dòng)地塑造身份認(rèn)同及健康人生觀，使患者充分感受到自身存在感、價(jià)值感，增強(qiáng)其持續(xù)性行為改變的毅力。反思與護(hù)理質(zhì)量管理：護(hù)士及時(shí)記錄每次干預(yù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題，分析反思患者及自身在敘事過程存在的問題，制定解決目標(biāo)，及時(shí)改進(jìn)，下次訪談時(shí)將問題解決。夯實(shí)集體反思工作，每周三下午護(hù)士長(zhǎng)組織座談交流，對(duì)患者敘事內(nèi)容集體討論，檢視計(jì)劃過程不足之處，傾聽技巧的反思，集體修訂最佳的干預(yù)方案。

2.2.2 自我管理行為支持干預(yù) 入院后評(píng)估患者自我管理水平，結(jié)合性格特質(zhì)，制定自我管理行為指導(dǎo)清單，見表1。每日09：00，護(hù)士床旁解釋清單的使用方法及相關(guān)內(nèi)容，夯實(shí)患者健康知識(shí)能力與二級(jí)預(yù)防依從性。患者每晚睡前，將當(dāng)天完成的自我健康行為內(nèi)容對(duì)照清單標(biāo)明。次日晨護(hù)時(shí)，護(hù)士檢查清單內(nèi)容完成情況，并請(qǐng)患者對(duì)前天的自我管理行為進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，對(duì)患者錯(cuò)誤認(rèn)知及行為再次解釋、糾正及指導(dǎo)。強(qiáng)化對(duì)患者的微信健康指導(dǎo)，患者對(duì)治療、生活行為有疑問時(shí)隨時(shí)咨詢，護(hù)士及時(shí)在線指導(dǎo)。出院后，患者對(duì)照清單內(nèi)容，每周評(píng)價(jià)自我管理癥狀能力1次，并于每周五17：00之前將清單拍照，微信發(fā)給護(hù)士。護(hù)士8 h內(nèi)以文字、語(yǔ)音或視頻等方式進(jìn)行評(píng)價(jià)與反饋，鼓勵(lì)進(jìn)步，并給予相應(yīng)指導(dǎo)與建議。

表1 自我管理行為指導(dǎo)清單內(nèi)容

2.3 觀察指標(biāo) 記錄出院后患者急性心臟事件發(fā)生情況。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[6]評(píng)估心理健康情況，HAMD評(píng)分≥20分為抑郁陽(yáng)性，HAMA評(píng)分≥14分為焦慮陽(yáng)性，總分越高，提示焦慮、抑郁癥狀越重。采用李彩紅[7]編制的健康促進(jìn)生活方式量表(HPLP-Ⅱ)測(cè)評(píng)患者健康促進(jìn)生活方式水平。采用冠心病自我管理行為量表(CSMS)[8]評(píng)價(jià)患者自我管理疾病能力，總分與自我管理行為水平為正比例。該問卷涉及6個(gè)維度48個(gè)條目，Cronbach'sα系數(shù)為0.851，每個(gè)條目采用Liker 4級(jí)評(píng)分，“從不”“偶爾”“經(jīng)常”“均是”依次為1～4分，總分48～192分，分?jǐn)?shù)越高表明健康促進(jìn)生活方式越好。采用WHOQOL-100簡(jiǎn)表評(píng)價(jià)生存質(zhì)量，分值與生存質(zhì)量呈正比。所有問卷和量表均由護(hù)士采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)指導(dǎo)患者現(xiàn)場(chǎng)填寫，當(dāng)場(chǎng)發(fā)放、收回。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均輸入SPSS 21.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者急性心臟事件發(fā)生情況比較 出院后6個(gè)月，觀察組發(fā)生急性心臟事件2例，發(fā)生率為3.64%，對(duì)照組發(fā)生急性心臟事件9例，發(fā)生率為16.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝4.95，P＝0.03)。

3.2 兩組患者心理健康水平比較 干預(yù)后，觀察組患者HAMD、HAMA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

3.3 兩組患者健康促進(jìn)行為得分比較 干預(yù)后，觀察組患者健康促進(jìn)行為總分及各維度得分均高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

3.4 兩組患者自我管理行為能力比較 干預(yù)后，觀察組患者自我管理能力總分及各維度得分均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表4。

3.5 兩組患者生存質(zhì)量比較 干預(yù)后，觀察組生理功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系、物質(zhì)生活維度的得分均高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表5。

表2 兩組患者心理健康水平比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者心理健康水平比較(±s) 單位：分

注：HAMA＝漢密爾頓焦慮量表，HAMD＝漢密爾頓抑郁量表。

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表3 兩組患者健康促進(jìn)行為得分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者健康促進(jìn)行為得分比較(±s) 單位：分

組別 健康責(zé)任 營(yíng)養(yǎng) 體育運(yùn)動(dòng)例數(shù) 人際關(guān)系入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月對(duì)照組 20.25±3.35 21.30±3.40 14.40±2.70 15.30±2.80 12.40±2.50 13.10±2.50觀察組 20.28±3.30 25.60±3.48 14.35±2.72 17.70±2.90 12.38±2.52 14.90±2.70 t值 0.05 6.55 0.10 4.42 0.04 3.63 P值 0.96 ＜0.01 0.92 ＜0.01 0.97 ＜0.01 55 12.55±1.30 13.10±1.50 55 12.53±1.32 15.15±1.90 0.08 6.28 0.94 ＜0.01

續(xù)表3 兩組患者健康促進(jìn)行為得分比較(±s) 單位：分

續(xù)表3 兩組患者健康促進(jìn)行為得分比較(±s) 單位：分

組別 例數(shù) 壓力管理 精神成長(zhǎng) 總分入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月對(duì)照組 55 12.25±2.70 13.60±3.20 10.80±1.85 11.60±2.20 85.60±4.40 93.30±7.40觀察組 55 12.20±2.75 16.40±3.40 10.85±1.80 15.60±2.80 85.50±4.50 105.10±7.75 t值 0.09 4.45 0.17 8.33 0.12 8.17 P值 0.92 ＜0.01 0.86 ＜0.01 0.91 ＜0.01

表4 兩組患者自我管理行為能力比較(±s) 單位：分

表4 兩組患者自我管理行為能力比較(±s) 單位：分

組別 日常生活管理能力 疾病醫(yī)學(xué)管理能力 社會(huì)情感管理能力例數(shù) 自我管理能力總分入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月對(duì)照組 18.80±3.70 20.00±4.00 24.05±2.05 30.70±3.00 8.00±1.15 10.00±2.10觀察組 18.70±3.80 28.15±4.85 24.10±2.00 41.40±3.55 8.05±1.10 13.70±4.30 t值 0.14 9.91 0.13 17.07 0.23 5.73 P值 0.89 ＜0.01 0.90 ＜0.01 0.82 ＜0.01 55 57.60±2.40 70.30±6.60 55 57.70±2.30 85.50±8.40 0.22 10.55 0.82 ＜0.01

表5 兩組患者生存質(zhì)量比較(±s) 單位：分

表5 兩組患者生存質(zhì)量比較(±s) 單位：分

組別 心理功能 社會(huì)關(guān)系 物質(zhì)生活例數(shù) 生理功能入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月 入院時(shí) 出院6個(gè)月對(duì)照組 13.05±2.35 15.10±2.30 7.80±1.40 8.00±1.60 12.42±3.00 15.30±3.50觀察組 13.10±2.30 19.20±2.60 7.70±1.50 10.45±1.95 12.35±3.10 26.90±4.10 t值 0.11 8.76 0.36 7.20 0.12 15.96 P值 0.91 ＜0.01 0.72 ＜0.01 0.90 ＜0.01 55 13.80±2.70 14.50±2.40 55 13.90±2.60 21.90±2.40 0.20 16.17 0.84 ＜0.01

4 討論

老年AMI患者中D型人格的發(fā)生率為35%～45%[9]，與非D型性格患者相比，D型人格個(gè)體更缺乏積極情感體驗(yàn)，易反復(fù)出現(xiàn)持久性消極感受及社交抑制，存在更多的不健康行為，并通過不健康的行為方式影響斑塊穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。個(gè)性化敘事治療能精準(zhǔn)識(shí)別出D型人格老年AMI人群中易誘發(fā)情緒障礙及心血管疾病復(fù)發(fā)的對(duì)象，并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，強(qiáng)化了患者本身對(duì)執(zhí)行健康教育內(nèi)容的意愿，使患者獲得更自主、廣泛的健康生活動(dòng)力，利于預(yù)防PCI術(shù)后患者抑郁消沉、冠脈狹窄、應(yīng)激障礙、心律失常的發(fā)生[10]。干預(yù)過程中，通過建立尊重、平等、去權(quán)威化的護(hù)患關(guān)系，用好奇的態(tài)度詢問、聆聽患者的問題，引導(dǎo)其自由敘述自我患病故事及存在問題，可使患者的疾病故事得到充分釋放，產(chǎn)生直達(dá)心靈的向上力量，利于患者做出正確的心臟康復(fù)自我保健決策，并指向積極的健康行為，顯著降低不良情緒對(duì)疾病的影響。患者敘事過程中，關(guān)注患者健康問題的解決及內(nèi)在資源補(bǔ)充，將疾病癥狀形象化、擬人化，可使患者意識(shí)到疾病與自身的獨(dú)立性，增進(jìn)對(duì)健康的理解與認(rèn)知。通過重塑對(duì)話、問題外化、解構(gòu)問話、探索問題，使患者在激發(fā)潛在能動(dòng)性的過程中，逐步增強(qiáng)對(duì)自我的認(rèn)同與肯定，明白冠心病僅為暫時(shí)性困擾，自己有足夠的能力去應(yīng)對(duì)疾病引起的各種困擾，自己就是“疾病”的專家，繼而勇于發(fā)現(xiàn)自身潛在積極特質(zhì)與潛能，能自覺采納并維持健康促進(jìn)生活方式[11]。運(yùn)用尋找例外、支線故事代替主線故事等技巧，并聯(lián)同敘事微視頻的播放，可使患者在微視頻故事中聯(lián)想到自己的情感與經(jīng)歷，幫助患者確認(rèn)既往不良行為與負(fù)性情感，利于進(jìn)一步引導(dǎo)患者對(duì)自身疾病與健康狀況的正視，幫助患者實(shí)現(xiàn)疾病與生活故事意義的全新重構(gòu)，并創(chuàng)造有正能量的新故事，促使患者以全新視角從多元化角度思考自身故事，不斷發(fā)現(xiàn)自我管理疾病潛力，并從他人故事中汲取信念與經(jīng)驗(yàn)，繼而糾正對(duì)不良健康行為后果的認(rèn)知偏差，深入剖析自我情感，從內(nèi)心真正形成維持健康行為的主動(dòng)意識(shí)并積極付諸實(shí)踐[12]。家屬/病友以局外見證人的身份旁觀敘事過程，使患者的轉(zhuǎn)變更加真實(shí)化，其健康促進(jìn)生活方式得到見證，有助于患者明確健康責(zé)任，激發(fā)解決未來健康困境的信心與能量，緩和疾病壓力，認(rèn)同和肯定自身價(jià)值，促進(jìn)精神成長(zhǎng)，推動(dòng)故事向更好的方向發(fā)展。出院前的多次主題訪談及深化干預(yù)，為患者進(jìn)一步提供了心理、環(huán)境、資源支持，幫助患者更清晰認(rèn)識(shí)到日常生活行為中被忽視的健康阻礙因素，明確需自我克服的消極情感與行為，主動(dòng)拋棄性格特質(zhì)中的抑郁與壓抑傾向，激發(fā)克服負(fù)性意識(shí)與行為的主動(dòng)意愿，從而用強(qiáng)烈的健康行為主動(dòng)意愿支撐科學(xué)的心臟康復(fù)行為，降低負(fù)面心理效應(yīng)，提高整體健康促進(jìn)生活方式水平[13]。通過治療文件的認(rèn)可和支持，也利于患者根據(jù)自己的人生觀、價(jià)值觀，更主動(dòng)積極地塑造健康人生和身份認(rèn)同，幫助其盡快走出困境。本研究中，干預(yù)后觀察組患者HAMA、HAMD評(píng)分分別為(13.60±2.10)分、(12.30±2.22)分均顯著低于對(duì)照組(20.10±2.40)分、(21.20±3.05)分，同時(shí)觀察組健康促進(jìn)生活方式總分(105.10±7.75)分明顯高于對(duì)照組(93.30±7.40)分(P＜0.05)；出院后6個(gè)月，觀察組急性心臟事件的發(fā)生率為3.64%低于對(duì)照組16.36%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明敘事療法能有效緩解D型人格老年AMI患者的負(fù)性情緒，重新激發(fā)其自我認(rèn)同與生命意義重構(gòu)，增強(qiáng)患者健康依從性，對(duì)處于生命低落期患者的健康促進(jìn)有積極影響。

D型人格是影響冠心病患者生存質(zhì)量的穩(wěn)定性高危因素。D型人格老年AMI患者心理抗壓能力差，易出現(xiàn)更多的不良情緒和不健康的生活行為，自我管理疾病效能感缺乏，心臟康復(fù)的參與率及完成率低，直接導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。自我管理行為支持通過為患者量身訂制自我管理行為清單，使各項(xiàng)健康行為管理內(nèi)容更簡(jiǎn)單直觀，便于患者依據(jù)清單內(nèi)容逐項(xiàng)實(shí)施健康行為，增進(jìn)對(duì)健康信息的理解和掌握，有效提高自我管理疾病水平[14-15]。護(hù)士每天通過微信平臺(tái)持續(xù)指導(dǎo)、監(jiān)督患者健康行為的實(shí)施情況，可及時(shí)滿足患者對(duì)健康知識(shí)需求，有效培養(yǎng)患者健康行為，促進(jìn)患者疾病與治療可控性的效能感，繼而顯著增進(jìn)其自我管理意識(shí)及能力，促進(jìn)建立有效的自我管理行為，改善生存質(zhì)量，延緩或阻止冠心病的再發(fā)生。本研究中，干預(yù)后觀察組自我管理能力總分、生存質(zhì)量得分均明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)，提示個(gè)性化敘事治療聯(lián)合自我管理行為支持，有助于患者自然釋放心理壓力，對(duì)改善健康狀況與生存質(zhì)量影響積極，可顯著增加患者新生活的可能與期待。

綜上所述，對(duì)D型人格老年AMI患者PCI術(shù)后實(shí)施個(gè)性化敘事治療聯(lián)合自我管理行為支持，能逐步緩解患者悲傷、抑郁等負(fù)性情緒，促使患者主動(dòng)形成健康促進(jìn)生活方式，提高應(yīng)對(duì)健康問題的積極性和自主性，增強(qiáng)自我管理行為水平，重建自我價(jià)值，繼而全面改善健康狀況與生存質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)更高層次的健康與幸福。