輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光處理移植腎尿路結(jié)石7例療效分析

宋永琳，孫 洵，胡 偉，趙永恒，周允沖，馬興永，張曉波

(昆明市第一人民醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650000)

隨著腎移植手術(shù)的廣泛開展，移植腎尿路結(jié)石的發(fā)生率逐漸增加。移植腎尿路結(jié)石的治療是臨床一大挑戰(zhàn)，由于病情復(fù)雜、移植腎位置異常、長(zhǎng)期免疫抑制劑的應(yīng)用，且為獨(dú)腎，治療應(yīng)選擇相對(duì)微創(chuàng)。輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)，因?yàn)榻?jīng)人體自然腔道，具有創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，有望成為治療移植腎尿路結(jié)石的主要方法之一。2014—2019年作者采用輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療移植腎尿路結(jié)石7例，效果滿意，現(xiàn)將治療經(jīng)驗(yàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014—2019年500例腎移植中，發(fā)生移植腎尿路結(jié)石7例，其中男5例，女2例；年齡28～45歲，平均32.4歲。腎移植術(shù)后時(shí)間為3～48個(gè)月，平均14.5個(gè)月。移植腎位于左側(cè)髂窩1例，右側(cè)髂窩6例。6例移植腎輸尿管與膀胱吻合，1例移植腎輸尿管與原輸尿管端端吻合。術(shù)后均采用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松三聯(lián)免疫抑制方案。所有7例患者均無明顯移植腎區(qū)疼痛表現(xiàn)。3例患者肉眼血尿就診發(fā)現(xiàn)結(jié)石，其余常規(guī)復(fù)診及肌酐升高發(fā)現(xiàn)。患者術(shù)前完善CT平掃、移植腎B超、磁共振水成像明確診斷。移植腎結(jié)石4例，移植腎輸尿管支架全程結(jié)石1例，輸尿管結(jié)石3例；結(jié)石最大直徑為6～17 mm，移植腎輸尿管支架全程結(jié)石大小無法測(cè)量，肌酐53.1～190.5 μmoL/L。6例一次取凈結(jié)石，1例輸尿管支架全程結(jié)石行2次手術(shù)取凈結(jié)石。7例移植腎尿路結(jié)石患者基本情況見表1。

1.2 治療方法全麻插管，患者取截石位，上半身平臥位，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，助手按壓膀胱區(qū)，保持膀胱半充盈狀態(tài)，使輸尿管開口角度減小，增加導(dǎo)絲及輸尿管鞘置入成功率。尋找到輸尿管開口后，50 mL注射器人工推水，用前端柔軟，后端堅(jiān)硬泌尿?qū)Ыz置入輸尿管，更換F6/7.5輸尿管硬鏡，沿泌尿?qū)Ыz鏡檢輸尿管，再次留置0.028斑馬導(dǎo)絲為安全導(dǎo)絲。男女患者均選用F11/13 36 cm輸尿管鞘，沿泌尿?qū)Ыz置入輸尿管鞘，STOZE纖維軟鏡通過輸尿管鞘進(jìn)入移植腎輸尿管及腎臟，用科醫(yī)人鈥激光將結(jié)石擊碎，碎石功率常規(guī)為0.8 J×25 Hz，用套石籃將結(jié)石取出。當(dāng)泌尿系導(dǎo)絲及輸尿管鞘均無法置入時(shí)，也可采用膀胱鏡外鞘，抵住輸尿管開口，輸尿管軟鏡沿膀胱鏡鞘通道進(jìn)入碎石，術(shù)后留置F4.8輸尿管支架管半月。

表1 7例移植腎尿路結(jié)石患者的基本情況

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均取得成功，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開放，無大出血表現(xiàn)。7例患者中5例通過輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石成功，1例因輸尿管支架管全程結(jié)石，采用F16微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石1例因輸尿管開口角度大，采用F16微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石取石。手術(shù)時(shí)間18～120 min，術(shù)后住院時(shí)間3～10 d，輸尿管支架留置時(shí)間為2～4周，2例患者術(shù)后出現(xiàn)38 ℃以上發(fā)熱，經(jīng)抗感染等對(duì)癥治療，患者體溫降至正常，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥。移植腎B超隨訪1年及以上未見新生結(jié)石，未見明顯腎積水及輸尿管狹窄(圖1)。

3 討 論

移植腎尿路結(jié)石發(fā)生率為0.20%～1.70%，2018年ESTEBAN EMILIANI 公布了一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果：2 115 例腎移植術(shù)后患者，其中 51 例(2.4%)在隨訪期間被診斷患有移植腎泌尿系結(jié)石[1-3]。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，6周內(nèi)形成的結(jié)石被認(rèn)為主要來源于供腎[4]，原因?yàn)樾g(shù)前B超評(píng)估未發(fā)現(xiàn)或離體腎碎石后仍殘留小結(jié)石。移植腎尿路結(jié)石形成主要見于移植術(shù)后產(chǎn)生，原因?yàn)榇x異常(如高尿酸血癥、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高血鈣等)、尿路梗阻、感染。移植腎患者術(shù)后長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，如環(huán)孢素A、他克莫司，增加了移植患者術(shù)后尿路感染的發(fā)生率；移植腎受到腹腔內(nèi)容物的擠壓，移植腎和輸尿管成角，導(dǎo)致輸尿管梗阻，尿液排泄不暢，糖皮質(zhì)激素的使用，易發(fā)生高尿酸血癥而致結(jié)石形成[5-7]。本中心移植腎尿路結(jié)石的發(fā)生率為1.4%，主要為3個(gè)月以后發(fā)生。

移植腎輸尿管為去神經(jīng)化，往往缺乏典型的腎絞痛等臨床表現(xiàn)，常以發(fā)熱、尿路感染、肌酐升高、反復(fù)血尿、移植腎積水、常規(guī)復(fù)查就診，因此在排除是急性排斥導(dǎo)致的肌酐升高后，要早診斷、早治療[8]。本組7例患者中，3例為反復(fù)血尿，4例為術(shù)后常規(guī)復(fù)查及肌酐升高，發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

移植腎尿路結(jié)石的治療是臨床一大挑戰(zhàn)，由于病情復(fù)雜，移植腎位置異常，長(zhǎng)期免疫抑制劑的應(yīng)用，且為獨(dú)腎，治療應(yīng)選擇相對(duì)微創(chuàng)。移植腎尿路結(jié)石的治療方法主要為保守治療、體外沖擊波碎石、輸尿管硬鏡及輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、開放手術(shù)。

保守治療患者應(yīng)無明顯梗阻、肌酐無明顯升高、結(jié)石<4 mm，需要嚴(yán)格把握患者的一般情況。但在本中心7例患者無自然排石，均通過手術(shù)治療。

體外沖擊波碎石雖然微創(chuàng)，但存在不足：如移植腎位于盆腔、X線定位困難；其次若排石過程中出現(xiàn)梗阻，則引起急性腎功能衰竭，此類急性梗阻患者往往伴隨重癥感染，處理較為棘手，因此我中心暫未將體外碎石作為首選。

開放手術(shù)只有在其他微創(chuàng)手術(shù)都失敗的時(shí)候進(jìn)行。移植腎患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，凝血功能障礙，移植腎周圍瘢痕形成，移植腎、腎門、輸尿管很難分離，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，手術(shù)難度非常大[9]。

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)可以快速解除梗阻、控制感染，因此被視為結(jié)石>2 cm治療首選，移植腎位置表淺，B超引導(dǎo)下穿刺針軌跡清晰，易于穿刺，但穿刺移植腎前盞，B超對(duì)X線穿刺至關(guān)重要[10]。移植腎和腹腔有粘連，易于損傷腸管，另外抗排、抗凝藥物的使用，骨髓抑制、血小板減少、凝血功能異常，增加了建立通道時(shí)出血的風(fēng)險(xiǎn)。其他并發(fā)癥主要包括膿毒血癥、移植腎周尿性囊腫等[11]。我們中心7例病例中，一例患者使用逆行輸尿管軟鏡治療失敗，改為16F微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合鈥激光碎石；另一例采用16F微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡處理移植輸尿管支架全程結(jié)石，此例患者結(jié)石負(fù)荷大，單一采用一種方式無法達(dá)到取凈結(jié)石目的。采用微通道經(jīng)皮腎鏡可以降低在通道擴(kuò)張時(shí)，損傷移植腎葉間動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

隨著手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷更新，輸尿管軟鏡處理移植腎尿路結(jié)石的例數(shù)越來越多。其手術(shù)難度在于：腎移植輸尿管與膀胱再植后，輸尿管開口位于膀胱頂壁，導(dǎo)致入鏡角度增大，逆行輸尿管軟鏡上鏡成功率低。我中心經(jīng)驗(yàn)如下：①術(shù)中需助手按壓膀胱區(qū)，保持膀胱半充盈狀態(tài)，使輸尿管開口角度變小，增加導(dǎo)絲及輸尿管鞘置入成功率。②逆行置入導(dǎo)絲及插管困難，在推送軟鏡鞘時(shí)，導(dǎo)絲易脫出，為避免此情況發(fā)生，可以采用雙導(dǎo)絲及5F輸尿管導(dǎo)管同時(shí)置入輸尿管。輸尿管鞘只要通過輸尿管開口，軟鏡即可進(jìn)入移植腎。當(dāng)泌尿系導(dǎo)絲及輸尿管鞘均無法置入時(shí)，也可采用膀胱鏡外鞘，抵住輸尿管開口，軟鏡沿膀胱鏡通道進(jìn)入。③腎移植手術(shù)后均留置輸尿管支架4周，輸尿管軟鏡處理移植腎尿路結(jié)石時(shí)，無需提前留置D-J管擴(kuò)張。④選擇前端柔軟、后端硬的泌尿?qū)Ыz，當(dāng)遇到阻力時(shí)，禁止強(qiáng)行通過，防止導(dǎo)絲頭端置入輸尿管黏膜下或者穿破輸尿管。⑤術(shù)前完善CT、B超、MRI水成像檢查，了解腎臟、輸尿管走行，輸尿管膀胱開口位置，輸尿管有無打折等情況。⑥腎移植手術(shù)時(shí)，移植腎輸尿管應(yīng)盡量吻合在膀胱側(cè)后壁，為日后移植腎腔內(nèi)治療提供便利。本組7例患者中，5例患者采用輸尿管軟鏡一次取凈結(jié)石，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。腎移植尿路結(jié)石術(shù)后發(fā)生率低，病情特殊且為獨(dú)腎，應(yīng)優(yōu)先選擇損傷最小的微創(chuàng)治療，輸尿管軟鏡可作為小于2 cm的移植腎尿路結(jié)石的優(yōu)選方式。

總之，輸尿管軟鏡治療2 cm以內(nèi)移植腎尿路結(jié)石安全、有效、微創(chuàng)，值得臨床醫(yī)生采納和嘗試。