低體重早產(chǎn)兒出生后即刻手術的麻醉管理個案分析

鄧紅波 鄒高銳 封享蘭 吳 云

低體重新生兒指出生1 h內(nèi)體重不足2 500 g的新生兒，早產(chǎn)兒是指孕齡小于37周的新生兒，低體重新生兒中，早產(chǎn)兒占69.6%[1]。低體重早產(chǎn)兒心肺、食管等臟器的解剖與功能發(fā)育不完善，且動脈導管保留著左向右分流的胎兒式循環(huán)，容易并發(fā)肺動脈高壓、呼吸窘迫綜合征、胃食管反流等，出生后即刻手術的麻醉風險大，術中和術后意外的發(fā)生率高，而目前臨床報道較少。本文對武漢大學中南醫(yī)院2例低體重早產(chǎn)兒出生后即刻接受手術的病例資料進行分析，并結(jié)合文獻總結(jié)麻醉經(jīng)驗，以期為今后的小兒手術麻醉提供參考。

病例1：患者男，其母孕26+3周時超聲提示雙活胎(圖1)，于孕35+2周行剖宮產(chǎn)娩出，體重2.1 kg，生后臍部偏右側(cè)可見一腹裂口，約10 cm×8 cm腸管暴露于腹壁外，擬于出生后即刻在氣管插管全麻下行“一期腹裂修補術+Ladd’s術+闌尾切除術”。病例2：患者女，其母孕16+4周時超聲提示雙活胎(圖2)，于孕32+1周行剖宮產(chǎn)娩出，體重1.5 kg，生后臍部突出約8 cm×6 cm大小的包塊，皮膚菲薄，可透見臟器，行“腹壁缺損修補+腸粘連松解+腹腔引流術”。

2例出生后均立即使用手術貼膜包裹外露臟器，并用輻射保暖臺轉(zhuǎn)至預設28 ℃的相鄰手術間，麻醉藥品、搶救藥品及氣道管理裝置備用。將患者置于加溫水毯上，行心電監(jiān)護及體溫監(jiān)測，面罩吸氧，開放前臂靜脈和足背靜脈通道(圖3)，置胃管及導尿管。麻醉誘導：調(diào)節(jié)七氟烷濃度至5%，氧流量6 L/min，依次靜脈給予舒芬太尼0.1 μg/kg，順式苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/kg，生理鹽水0.5 mL沖管。病例1置入內(nèi)徑(internal diameter,ID)3.0 mm氣管導管，深度10 cm；病例2置入ID 2.5 mm氣管導管，深度9 cm，聽診雙肺呼吸音對稱后固定導管。采用壓力控制通氣模式，設置潮氣量(tidal volume,VT)10 mL/kg，呼吸頻率(respiratory rate,RR)30～40次/min，吸入70%的空氧混合氣體2 L/min。用棉墊包繞患者四肢，體表覆蓋熱氣墊，鼓風機送熱風。術中使用輸液泵輸注生理鹽水與5%葡萄糖配置的混合液體，吸入七氟烷+泵入瑞芬太尼維持麻醉。根據(jù)患者生命體征、手術操作等情況調(diào)節(jié)麻醉深度，根據(jù)需要追加肌松藥物。

2例均順利完成手術，病例2在還納臟器后出現(xiàn)經(jīng)皮血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation,SpO2)及平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)下降，心率(heart rate,HR)升高，經(jīng)手控麻醉機輔助呼吸、應用血管活性藥物、追加肌松藥、及時升溫等處理后恢復正常。術畢均帶氣管導管送新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit,NICU)，繼續(xù)呼吸機治療，見圖4。病例1麻醉時間90 min，術后9 h拔除氣管導管，術后23 d出院。病例2麻醉時間185 min，術后3 d拔除氣管導管，術后30 d出院。兩例均無嚴重并發(fā)癥，隨訪至9月齡，生長發(fā)育良好。

圖1 孕26+3周超聲提示胎兒腹裂,可見6.87 cm×4.29 cm的腸管脫出 圖2 孕16+4周超聲提示胎兒臍膨出,可見2.75 cm×2.21 cm的腫塊向外膨出 圖3 面罩給氧，開放靜脈通道 圖4 帶氣管導管送NICU

討論隨著產(chǎn)前診斷技術的進步，很多患者在胎兒期就可診斷明確。腹裂和臍膨出是最常見的先天性腹壁缺損[2]，其發(fā)病率分別為2/10 000～3/10 000[3]和1/10 000～3/10 000[4]。腹裂的發(fā)生機制目前尚不明確，可能與右側(cè)臍靜脈退化有關，臍右側(cè)相對薄弱，導致右側(cè)腹壁缺陷[5]。臍膨出是由于胚胎期側(cè)褶發(fā)育停頓或發(fā)育不良，臍部未融合，腹腔臟器未回納入腹，被囊膜覆蓋所形成的腹壁畸形。目前先天性腹壁缺損的治療以手術修復為主，產(chǎn)時手術可以最大限度縮短臟器暴露時間。出生后即刻接受修復手術，可降低感染發(fā)生率，縮短手術時間、腸外營養(yǎng)時間和住院時間，顯著改善中國新生兒先天性臍膨出的短期預后[6]。有學者提出了“產(chǎn)房外科”的概念，即在產(chǎn)房分娩的患者直接在產(chǎn)房內(nèi)手術[7]。本文2例均為雙胎妊娠合并一胎腹裂或臍膨出，且患者系低體重早產(chǎn)兒，術前多學科會診后行產(chǎn)房外科手術，由于患者病情變化快及術前檢查困難，給手術評估和麻醉管理帶來極大困難。

本文2例均先娩出健康新生兒，然后娩出腹壁缺損患者，若出生時狀況差則行氣管插管后再斷臍，但患者出生后5 min Apgar評分均達8分，因此選擇斷臍后再插管。新生兒氣道最狹窄部分位于聲門下環(huán)狀軟骨水平，此處上皮組織與周圍結(jié)合疏松，損傷后易水腫，且患者呼吸儲備功能不完善，對缺氧耐受差，因此氣管插管時既要動作輕柔，又要快速、準確。低體重早產(chǎn)兒臟器功能尚未發(fā)育成熟，其藥物半衰期比成熟兒長，達到相同的麻醉深度所需要的麻醉藥更少。瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷可以減少吸入麻醉藥的用量，提供理想的麻醉過程和鎮(zhèn)痛效果。術中聯(lián)合應用七氟烷和肌松藥為探查是否合并其他先天性畸形提供了條件，并且松弛的腹壁有利于回納臟器、縫合缺損以及防止腹壓過高影響呼吸和循環(huán)。低體重早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較高，術中應盡可能采用空氧混合氣體吸入。

患者臟器還納后腹內(nèi)壓增高，回心血量減少，橫膈抬高可導致肺擴張受限及肺順應性降低[8]。病例2在還納臟器后出現(xiàn)SpO2及MAP下降，HR升高，可能與腹內(nèi)壓增高相關。術中評估通氣壓力小于25 cm H2O，對于臟器回納是相對安全的[9]。術后繼續(xù)機械通氣過渡一段時間，有利于腹壁伸展容納其內(nèi)容物，防止患者哭鬧、活動時腹壓增加，導致切口裂開。由于內(nèi)臟暴露及部分性腸梗阻致液體丟失，可引起缺水和電解質(zhì)紊亂，并且新生兒心室順應性差，心臟對容量負荷敏感，需要根據(jù)患者HR、MAP和尿量變化，調(diào)節(jié)輸液泵的輸注速度。術前行胃腸減壓及尿管引流可以減輕腹腔壓力，有利于臟器還納、防止反流誤吸及高腹壓對心肺和大血管的影響。

此類手術的麻醉處理存在一些挑戰(zhàn)： ①手術區(qū)域相對低體重早產(chǎn)兒的體表面積過大，臟器暴露及手術造成深部熱量丟失，體溫維持相對困難，較高的室溫對醫(yī)務人員的工作環(huán)境提出挑戰(zhàn)； ②由于患者太小，外科醫(yī)師操作時可能壓到頭部，監(jiān)護線路及氣道管路極易受壓，需警惕患者皮膚受壓傷及氣管導管位置變動，可自行設計一些防壓裝置保護患者。