腹腔鏡脾部分切除術治療外傷性脾破裂的效果研究

張 杰，王慶大，張小舟，屈茜萍，張紹華，李富貴

( 自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643000)

脾破裂是指患者因各種原因所致的脾實質破裂。根據發病的原因，可將脾破裂分為外傷性脾破裂、醫源性脾破裂及自發性脾破裂。相關的調查數據顯示，脾破裂的發病率約為腹部開放性損傷總發病率的10%，約為腹部閉合性損傷總發病率的20% ～40%[1]。有研究表明，臨床醫生要根據外傷性脾破裂患者脾損傷分級的情況，為其選擇適宜的手術進行治療[2]。開腹脾切除術、腹腔鏡脾切除術等均是臨床上治療外傷性脾破裂的常用術式。有研究表明，外傷性脾破裂患者在接受脾切除術后，可導致兇險性感染、冠狀動脈硬化、繼發性肺動脈高壓等術后并發癥，從而影響其預后[3-4]。Mouttalib S[5]等的研究表明，接受腹腔鏡脾切除術后的患者一旦發生感染性休克，其死亡率高達50% ～80%。近年來，腹腔鏡脾部分切除術被應用于外傷性脾破裂的治療中。本文主要是探討用腹腔鏡脾部分切除術治療外傷性脾破裂的臨床效果。

1 .1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2017 年2 月至2020 年7 月期間在自貢市第一人民醫院接受手術治療的25 例外傷性脾破裂患者。本研究經自貢市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。將這25 例患者分為LS 組（n=13）和LPS 組（n=12）。在LS組患者中，有男7 例，女6 例；其年齡為21 ～50 歲，平均年齡為（27.93±10.57）歲；其中，脾損傷分級為Ⅰ級的患者有2 例，為Ⅱ級的患者有6 例，為Ⅲ級的患者有5 例；因車禍導致脾破裂的患者有8 例，因高空墜落導致脾破裂的患者有4 例，因其他外傷導致脾破裂的患者有1 例；合并肋骨骨折的患者有3 例，合并肺挫傷的患者有1 例，合并肢體骨折的患者有2 例。在LPS 組患者中，有男7 例，女5 例；其年齡為20 ～47 歲，平均年齡為（26.12±10.19）歲；其中，脾損傷分級為Ⅰ級的患者有3 例，為Ⅱ級的患者有5例，為Ⅲ級的患者有4 例；因車禍導致脾破裂的患者有7 例，因高空墜落導致脾破裂的患者有3 例，因其他外傷導致脾破裂的患者有2 例；合并肋骨骨折的患者有2 例，合并肝挫傷的患者有2 例，合并肺挫傷的患者有1 例。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 研究對象的納入標準及排除標準

研究對象的納入標準是：1）患者進行腹部CT 檢查、腹部超聲檢查的結果顯示，其患有外傷性脾破裂。2）患者進行腹部B 超檢查的結果顯示，其腹腔內存在積血。3）患者的脾損傷分級為Ⅰ～Ⅲ級。4）患者的生命體征平穩。5）血流動力學穩定或血流動力學不穩定，但經短期抗休克等治療后恢復[6]。6）患者不存在凝血功能障礙[7]。7）LPS 組患者切除脾臟的體積不超過原脾臟體積的2/3[8]。8）患者在腹部受傷后48h 后發生的脾破裂。9）患者簽署了同意參加本次研究的知情同意書。其排除標準是：1）患者合并有空腔臟器穿孔、胸外傷等。2）患者的脾損傷分級為Ⅳ級。3）患者曾接受過腹部手術[9]。4）患者血流動力學的指標異常。5）患者合并有肝硬化，且其病情處于失代償期。

1.3 方法

對LS 組患者進行腹腔鏡脾切除術。方法是：1）協助患者取仰臥位（頭高腳低），使其雙下肢呈“人”字形，使其身體向右側傾斜15°～30°。2）對患者進行氣管插管全身麻醉。3）施術者在患者的臍部上緣做一個長度為10 mm的手術切口（將該手術切口作為觀察孔），為其建立人工氣腹，并將氣腹的壓力控制在10 ～14 mmHg。4）施術者在患者左側鎖骨中線和左側肋骨下緣的交界處做一個長度為12 mm 的手術切口（將該手術切口作為主操作孔）；在其左側腋前線肋下緣和劍突處分別做一個長度為5 mm 的手術切口（將這兩個手術切口作為輔助操作孔）。5）經觀察孔置入腹腔鏡，在腹腔鏡的輔助下，探查患者的腹腔，觀察其脾臟出血點的位置。6）使用紗布對出血點進行壓迫止血。7）經主操作孔置入超聲刀，使用超聲刀打開胃結腸韌帶及脾胃韌帶，充分暴露脾動脈。8）使用鎖扣夾對脾動脈進行結扎，然后使用超聲刀離斷脾動脈、脾臟周圍黏連的組織等，充分暴露脾蒂。9）使用鎖扣夾對脾蒂的血管進行逐一結扎，或者使用腔內直線型切割吻合器離斷脾蒂。10）使用超聲刀切除脾臟后，經輔助操作孔置入組織剪，用組織剪將切除后的脾臟剪成3 ～5 塊。11）經觀察孔取出被剪碎的脾臟。12）在脾窩留置引流管，關閉手術切口。對LPS 組患者進行腹腔鏡脾部分切除術。方法是：1）協助患者取仰臥位（頭高腳低），使其雙下肢呈“人”字形，使其身體向右側傾斜15°～30°。2）對患者進行氣管插管全身麻醉。3）施術者在患者的臍部上緣做一個長度為10 mm 的手術切口（將該手術切口作為觀察孔），為其建立人工氣腹，將氣腹的壓力控制在10 ～14 mmHg。4）施術者在患者左側鎖骨中線和左側肋骨下緣的交界處做一個長度為12 mm 的手術切口（將該手術切口作為主操作孔）；在其左側腋前線肋下緣和劍突處分別做一個長度為5 mm 的手術切口（將這兩個手術切口作為輔助操作孔）。5）經觀察孔置入腹腔鏡，在腹腔鏡的輔助下，探查患者的腹腔，觀察其脾臟出血點的位置。詳見圖A。6）使用紗布對出血點進行壓迫止血。7）在腹腔鏡的輔助下，對患者的腹腔進一步進行探查，確定其未合并有其他臟器損傷，且其脾損傷分級為Ⅰ～Ⅲ級。8）經主操作孔置入超聲刀，使用超聲刀打開胃結腸韌帶、脾結腸韌帶及脾腎韌帶等，充分暴露脾蒂。9）在脾門處，分離脾動脈血管、脾靜脈血管及脾極血管。10）根據病變的位置，使用鎖扣夾對相應的脾動脈血管、脾靜脈血管及脾極血管進行結扎，然后能夠看見一條缺血線。11）使用超聲刀在距離缺血線的0.5 ～1 cm 處對缺血的脾臟進行切除。詳見圖B。患者出血點的位置若為脾下極，施術者還要離斷其脾下極相應的韌帶（如脾結腸韌帶、脾腎韌帶、膈結腸韌帶、脾胃韌帶等），但要保留其脾膈韌帶和胃短血管。患者出血點的位置若為脾上極，施術者要離斷其脾上極相應的韌帶（如脾膈韌帶、脾胃韌帶、脾腎韌帶等），但要保留其結腸韌帶。在對缺血的脾臟進行切除時，施術者使用鎖扣夾對直徑≥3 mm 的血管進行結扎，使用超聲刀對直徑＜3 mm的血管進行電凝止血。12）使用超聲刀切除脾臟后，經輔助操作孔置入組織剪，用組織剪將切除后的脾臟剪成3 ～5塊。13）經觀察孔取出被剪碎的脾臟。14）對脾臟的橫斷面進行電凝止血。15）在脾窩留置引流管，關閉手術切口。

圖A ：對患者進行腹部CT 檢查的結果顯示，其出血點位于脾下極。

圖B ：在距離缺血線的0.5 ～1 cm 處對缺血的脾臟進行切除

1.4 觀察指標

觀察兩組患者進行手術的時間、術中的出血量、術畢至肛門首次排氣的時間、住院的時間、住院的費用及術后并發癥的發生率。術后并發癥包括胰瘺、脾靜脈血栓形成、肺部感染等。

1.5 統計學方法

對本次研究中的數據均采用SPSS 26.0 統計軟件進行處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 或Fisher 確切概率法檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床指標

治療后，兩組患者進行手術的時間、術中的出血量相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。與LS 組患者相比，LPS 組患者術畢至肛門首次排氣的時間、住院的時間均更短，其住院的費用更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥的發生率

治療后，LPS 組患者術后并發癥的發生率〔16.7%（2/12）〕低于LS 組患者術后并發癥的發生率〔30.8%（4/13）〕，差異有統計學意義（P=0.015）。詳見表3。

表2 兩組患者的臨床指標（± s）

表2 兩組患者的臨床指標（± s）

組別 例數 進行手術的時間（min） 術中的出血量（ml） 術畢至肛門首次排氣的時間（d） 住院的時間（d） 住院的費用（元）LPS 組 12 178.75±48.15 234.17±125.51 1.69±0.48 8.50±1.45 30541.17±3741.15 LS 組 13 178.46±41.05 230.77±161.42 2.27±0.30 11.08±3.45 35136.73±4345.71 t 值 0.016 0.058 -3.592 -2.397 -2.822 P 值 0.987 0.954 0.002 0.025 0.01

表3 兩組患者術后并發癥的發生率

3 討論

脾臟是人體重要的免疫器官，同時也是腹腔臟器中較易受損的器官之一。相關的調查數據顯示，外傷性脾破裂的發病率呈現逐年上升的趨勢。近年來，臨床上常采用腹腔鏡脾部分切除術對脾臟良性病變患者和醫源性脾破裂患者進行治療。但筆者發現，用腹腔鏡脾部分切除治療外傷性脾破裂的研究較少。有研究表明，在對外傷性脾破裂患者進行腹腔鏡脾部分切除術的過程中，施術者在對其脾門處二級脾蒂的血管進行結扎后，可見一條明顯的缺血線，在該條缺血線的0.5 ～1 cm 處對缺血的脾臟進行切除，可顯著降低其術后并發癥的發生率[10-11]。臨床實踐證實，在對外傷性脾破裂患者進行腹腔鏡脾部分切除術，因為沒有完全離斷脾門血管的主干，避免了脾門血管內膜的損傷、盲端形成導致血流動力學的改變，從而減少了其在術后因血小板聚集而發生脾靜脈血栓形成、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。此外，在對外傷性脾破裂患者進行腹腔鏡脾部分切除術的過程中，部分患者可保留其脾下極，減少了從胰尾匯入脾蒂的小血管損傷，從而可避免其發生胰腺炎、胰瘺等術后并發癥。由此可見，腹腔鏡脾部分切除術具有安全性高、患者術后并發癥少等特點。相關的調查數據顯示，接受腹腔鏡脾臟部分切除術后的外傷性脾破裂患者脾臟的再生率約為5% ～22%[12-13]。有研究表明，外傷性脾破裂患者的年齡越小，其在接受腹腔鏡脾部分切除術后脾臟再生的能力越強。以往，臨床上常對外傷性脾破裂患兒進行保守治療，從而使其錯失了接受手術治療的最佳時機。近年來，臨床上常對外傷性脾破裂患兒進行腹腔鏡脾部分切除術。臨床實踐證實，對外傷性脾破裂患兒進行腹腔鏡脾部分切除術的過程中，施術者通過保留其正常的脾臟組織，可有效地避免其發生胰腺炎、術后兇險性感染等術后并發癥，從而改善其預后。本次研究的結果說明，用腹腔鏡脾部分切除術對外傷性脾破裂患者進行治療的臨床效果較好，可有效地縮短其術畢至肛門首次排氣的時間，減少其住院的費用，降低其術后并發癥的發生率。