雙隔離線輔助定位技術(shù)在老年人中心靜脈穿刺中的應(yīng)用

劉楠 宋桂霞 徐家濟(jì) 賀海麗

隨著精準(zhǔn)、舒適醫(yī)療理念的普及，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺技術(shù)越來越受到麻醉科醫(yī)生的重視。但在實(shí)踐工作中,很難一針精準(zhǔn)穿刺到中心靜脈的正中點(diǎn)，這不僅與操作者主觀判斷容易失誤有關(guān)，也與二維超聲自身的缺點(diǎn)有關(guān)。無法精確穿刺到中心靜脈的正中點(diǎn)往往會(huì)導(dǎo)致置管困難或失敗，進(jìn)而導(dǎo)致反復(fù)穿刺。這給心理承受能力較差的老年人帶來巨大的心理壓力，臨床上表現(xiàn)為血壓升高和心率(HR)加快，并增加了血管穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[1-2]。因此，如何減少穿刺次數(shù)，提高穿刺成功率是麻醉科醫(yī)生急需要解決的問題。本研究擬評(píng)價(jià)雙隔離線輔助定位實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)在老年人頸內(nèi)靜脈穿刺置管中的應(yīng)用效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年8月至2019年3月期間在本院行中心靜脈穿刺的病人120例，年齡65～85歲，體質(zhì)量45～77 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，常規(guī)超聲組(A組)和雙線隔離組(B組)，每組各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：需要進(jìn)行中心靜脈穿刺的老年病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位有感染的病人。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：[2017]06 )，所有病人簽署知情同意書。

1.2 方法 病人常規(guī)禁食水，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、 HR、SpO2及心電圖(electrocardiogram, ECG)，開放外周靜脈通路輸注乳酸鈉林格氏液8 mL/kg，之后以10 mL/(kg·h) 速度輸注。所有病人均在全身麻醉后取Trendelenburg體位(平臥頭后仰位)，頭向左側(cè)偏30 °。所有操作均由操作經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師采用平面外方法(短軸法)行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。A組在穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒后使用帶有無菌保護(hù)套的高頻線陣探頭(邁瑞，邁瑞醫(yī)療國(guó)際股份有限公司，中國(guó))探查中心靜脈的位置和走行，并尋找最佳穿刺點(diǎn)。B組首先在超聲探頭上捆綁2條隔離線(1號(hào)慕絲線，SA87G)(圖1A)，2條隔離線間距2 mm左右，隨后再涂耦合劑并帶上一次性無菌保護(hù)套。在B組超聲影像圖里可見2條垂直向下的低密度影(陰影)，手持超聲圖像中的中心靜脈放置在此2條陰影中間，穿刺針則放置于2條隔離線與皮膚相接觸的正中央，再進(jìn)行穿刺(圖1B)。2組均在確認(rèn)穿刺到靜脈血管后置入導(dǎo)絲。

注：A為放置于2條隔離線的超聲探頭，B為2條隔離線在超聲圖像的影像，其中白色箭頭指的是2條隔離線在超聲圖像中顯示出的低密度影，黑色箭頭指的是穿刺針在超聲圖像中顯示的高密度影。圖1 超聲探頭與超聲下的成像

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組病人一般情況，所有病人穿刺點(diǎn)水平上的中心靜脈直徑，穿刺點(diǎn)與頸內(nèi)靜脈中點(diǎn)間的距離(根據(jù)病人呼氣末相凍結(jié)圖像測(cè)得)，首次穿刺成功率、穿刺時(shí)間(超聲探頭接觸皮膚至穿刺針內(nèi)開始回抽到血液的時(shí)間)及置管時(shí)間(穿刺針內(nèi)回抽到血液至順利置入導(dǎo)絲的時(shí)間)，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況(穿透血管后壁、出血、血腫及氣胸等)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較 2組性別、年齡、BMI、MAP和HR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組病人一般情況比較

2.2 2組穿刺情況比較 B組穿刺點(diǎn)離中心靜脈正中心的距離明顯小于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組的首次穿刺成功率明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組的穿刺時(shí)間也明顯短于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人穿刺情況比較

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 本研究結(jié)果顯示，2組均無氣胸發(fā)生，B組出血和血腫的發(fā)生率明顯低于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人發(fā)生并發(fā)癥情況的比較(n,%，n=60)

3 討論

臨床上用超聲進(jìn)行血管穿刺時(shí)通常將血管置于超聲屏幕的正中央，然后手持穿刺針向超聲平面的正中點(diǎn)進(jìn)行穿刺，此種操作方法理論上能穿刺到血管的正中央[3]。但是，不論采用平面外方法或平面內(nèi)方法，均需要通過目視法選擇超聲平面的正中點(diǎn)，而這種方法受操作者主觀因素影響較大。為減少這種由主觀因素導(dǎo)致的誤差，本研究采用雙隔離線輔助定位的方法，通過客觀指標(biāo)來指導(dǎo)穿刺方向。

本研究結(jié)果顯示，采用雙線隔離輔助定位的方法較傳統(tǒng)方法的首次穿刺成功率提高了15%，并且明顯縮短了穿刺時(shí)間。這主要得益于使用雙線隔離方法能快速準(zhǔn)確地找到目標(biāo)血管的體表正中投影點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，雙隔離線輔助定位技術(shù)還能有效降低穿刺相關(guān)的出血和血腫的發(fā)生率，這得益于雙線隔離組具有更高的一次穿刺成功率，另外雙線隔離組縮短了穿刺距離(穿刺點(diǎn)與中心靜脈中點(diǎn)之間的距離)，有助于提高穿刺成功率。寇京莉等[4]研究顯示，通過提高首次血管穿刺成功率能顯著提高老年人的滿意度，而且也有利于節(jié)約耗材成本。

綜上所述，雙線隔離方法輔助超聲定位在老年人頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且簡(jiǎn)便、易行，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。