腦干梗死后華勒變性2例及文獻復習

張銳利

華勒變性(Wallerian degeneration，WD)是神經元或近端軸突病變后發生的遠端軸突變性[1]。既往對WD的研究主要集中在周圍神經，近年來，中樞神經系統WD逐漸被認識，可見于腫瘤、出血、手術、癲癇和腦白質疾病，但最常見于腦梗死后。由于WD與腦缺血性病灶信號改變相似，MRI均可表現為T2、擴散加權成像(DWI)高信號，所以易將其誤診為腦缺血改變?，F將我科近期臨床中遇到的2例腦干梗死后WD病例匯報如下，并結合文獻進行相關知識復習。

1 病例資料

1.1 病例1 病人男，74歲，因言語不利、左側肢體活動笨拙1年，行走不穩15 d于2019-07-23由門診入院。病人1年前患“腦干梗死”，經治療遺留言語不利、左側肢體活動笨拙，生活能自理。入院前15 d病人出現行走不穩，需他人攙扶，無復視、吞咽困難。病人既往有高血壓病史20余年，SBP最高達190 mmHg，平素口服“硝苯地平緩釋片”控制血壓。發現“雙側頸內動脈狹窄”約10年，于2009年、2013年分次行雙側頸動脈支架植入術治療，平時規律服用阿司匹林、阿托伐他汀治療。入院查體:血壓 138/77mmHg(左)，134/73 mmHg(右)。神清，言語欠流利，雙側瞳孔圓形，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，眼球各方向活動到位，無眼震，左側中樞性面舌癱。左側肢體肌力Ⅳ+級，肌張力正常，腱反射(++)；右側肢體肌力V級，肌張力正常，腱反射(++)。雙側針刺覺對稱一致；左側Babinski征陽性；雙側指鼻試驗、雙側跟膝脛試驗均欠穩準。腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率72次/min，律齊。腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。入院后查血、尿、便常規，血糖、腎功能、心肌酶、血凝四項、肝功能、血脂、甲狀腺功能五項、HbA1c、Hcy大致正常。查心電圖大致正常。心臟彩超：左室舒張功能減低。頸部血管彩超：雙側動脈支架置入術后，雙側頸動脈硬化伴左側斑塊形成，雙側鎖骨下動脈硬化伴右側斑塊形成。頭顱CT：兩側基底節區、腦干、左額葉腦梗死及腦軟化灶。入院診斷：復發性腦梗死。予活血化瘀、腦保護等治療，病人癥狀緩解不明顯，進一步完善頭顱MRI(圖1)：(1)DWI上雙側橋臂對稱分布高信號影；(2)腦內多發缺血灶及軟化灶；(3)老年性腦改變；(4)腦磁共振血管造影(MRA)掃描符合腦動脈粥樣硬化；(5)左側大腦前動脈及左側大腦后動脈起源變異。考慮腦干梗死后WD，繼續予抗栓治療二級預防同時積極康復訓練1個月，恢復好，目前可獨立行走、生活能自理。

注：A～C顯示右側橋腦長T1、長T2信號，相應DWI未見異常信號，為陳舊腦干梗死病灶;D～F顯示雙側橋臂長T1、長T2、高Flair異常信號， 考慮為此次責任病變；G～H顯示DWI可見雙側橋臂高信號；I顯示基底動脈通暢，小腦前下動脈顯示良好圖1 病例1 頭顱MRI

1.2 病例2 病人男，66歲，因言語不利、左側肢體無力5個月，行走不穩10 d于2019-07-27由急診入院。病人既往有高血壓病史5年，SBP最高達180 mmHg，未規律服藥及監測血壓。5個月前病人出現言語不利，吐字不清，左側肢體無力收住院治療。入院時語意能理解及表達，左側肢體無力，左上肢能抬舉及抓握，能夠獨自站立、行走。入院查體：血壓178/88 mmHg，神清，言語不利，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，眼球各方向活動到位，無震顫，左側中樞性面舌癱。左側肢體肌力Ⅳ+級，右側肢體肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射正常。左側Babinski征陽性;雙側針刺覺對稱一致;雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗穩準。腦膜刺激征陰性。急診查頭顱CT：兩側基底節區及左側額葉區腦梗死及腦軟化灶。入院診斷：腦梗死。入院后給予抑制血小板聚集、降脂、活血化瘀、腦保護等對癥治療，查頭顱MRI(2019-2-5)(圖2A～E)：(1)考慮腦干梗死；(2)腦內多發缺血灶及腦軟化灶；(3)腦MRA掃描符合腦動脈硬化表現；(4)右側大腦后動脈起源變異。經治療，病人病情好轉出院。出院后規范服藥二級預防。此次入院前10 d，出現行走笨拙，自覺肢體無力加重，雙側肢體能抬舉、抓握，無眩暈、復視。入院查體：血壓 150/82 mmHg，神清，言語欠流利，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，眼球各方向活動到位，無眼震，左側中樞性面舌癱。左側肢體肌力V-級，右側肢體肌力V級，肌張力正常，腱反射(++)。雙側針刺覺對稱一致;左側Babinski征陽性;雙側指鼻試驗、雙側跟膝脛試驗尚穩準。腦膜刺激征陰性。入院查頭顱MRI(2019-07-27)(圖2F)提示：雙側橋臂異常信號，右側橋腦軟化灶?？紤]腦干梗死后WD，繼續給予抗栓治療二級預防同時康復訓練，后好轉出院。

注： A～D提示右側橋腦長T1、長T2、高Flair異常信號，考慮新發梗死；E提示腦動脈硬化表現；F提示雙側橋臂低密度影，右側橋腦軟化灶圖2 病例2頭顱MRI

2 討論

WD是神經元或近端軸突損傷后發生的遠端軸突或髓鞘順行性變性。小腦中腳的WD多繼發于橋腦梗死或出血后，表現為對稱性雙側小腦中腳T2WI高信號，伴或不伴橋臂體積縮小。因臨床少見，其臨床表現及影像特點目前尚無統一認識[2-3]，故對其進行文獻復習，以提高對WD的認識。

中樞神經系統的WD按其病理學改變大致可分為4個階段[4]。第1階段：腦梗死發生后1個月內，常規MRI上信號變化不明顯，僅在DWI顯示雙側小腦中腳對稱性高信號；第2階段：腦梗死后3個月左右，大部分髓鞘蛋白被降解，遺留脂質成分，組織親水性降低，MRI T2加權多表現為低信號[5]；第3 階段：腦梗死4個月后，此時髓鞘幾乎完全消失，由膠質細胞增生填充在變性的軸突和髓鞘位置上，組織含水量增加，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號;第4階段：為發病數年后，以腦組織萎縮改變為主。本中心回顧分析的2例病人均在橋腦梗死后發生WD，第1例病人為橋腦梗死后1年，第2例為橋腦梗死后5個月，符合WD病理改變第3階段表現。其中，第1例病人DWI顯示雙側橋臂高信號可能與軸索胞漿物質運輸停止、組織含水增多有關，因病人缺乏雙側橋臂急性梗死所致的眩暈、聽力下降等癥狀，且頭顱MRA提示雙側小腦前下動脈顯示良好，故此病人DWI陽性不支持急性腦梗死診斷。

一側腦橋的缺血性損害可出現雙側小腦中腳受累，這主要與腦橋基底部神經纖維走行有關[6]。 腦橋基底部的主要結構以基底神經元、縱行的錐體束纖維和橫向走行的苔蘚纖維為主。 苔蘚纖維從一側神經元發出，橫行走向越過中線到達對側基底部外側，然后逐漸向后聚集形成小腦中腳，經過小腦白質分散投射到小腦皮質，完成將大腦皮質神經元的沖動經皮質腦橋束到腦橋基底核轉接，再到小腦之間的傳遞。本文中的2例病人均為一側橋腦的梗死之后出現兩側橋臂WD表現。

繼發于腦橋旁正中梗死后的雙側小腦中腳WD少見，且MRI表現為雙側小腦中腳異常信號還可見于橄欖核腦橋小腦萎縮(OPCA)、代謝性疾病、腫瘤、腦血管病、炎性和脫髓鞘疾病等，所以鑒別診斷尤為重要。掌握神經系統重要纖維投射及其聯絡纖維對中樞神經系統WD的診斷起到至關重要的作用。研究認為，幕上腦梗死后出現錐體束WD與預后不良相關[7]，故早期識別WD對疾病預后判斷至關重要。此2例病人均為腦干梗死后數月出現行走不穩表現，均具有腦血管病危險因素，需警惕腦梗死復發，但2例病人均無雙側聽力喪失、眩暈、眼震、構音障礙等雙側橋臂梗死癥狀及體征，且第1例病人雙側小腦前下動脈均顯示良好，臨床癥狀與影像學表現不符，故影像學表現不能用缺血來解釋。

這2例病例告訴我們，在臨床工作中，如病人出現腦橋-小腦損害的癥狀和體征，MRI表現為腦橋旁正中梗死以及雙側對稱性小腦中腳異常信號，應想到腦橋小腦纖維WD可能，以避免誤診。