經皮實心椎弓根螺釘治療無神經損傷胸腰段骨折的療效

譚志紅，潘 丹,陳大勇,黃慶華,歐陽驍杰,付軍初

潘 丹，男，副主任醫師，通訊作者，主要從事脊柱外科研究，E-mail：pandan81@163.com

采用手術治療胸腰段骨折可以穩定脊柱、避免長期臥床、早期康復、改善生活質量[1]。傳統的手術方式主要是經腰背部后正中入路，采用椎弓根螺釘內固定系統對骨折進行復位、固定和(或)脊柱融合。隨著微創技術的發展，經皮椎弓根螺釘逐步用于脊柱骨折、退行性疾病和腫瘤等的治療[2]。與傳統術式相比，經皮椎弓根螺釘治療胸腰段骨折具有創傷小、出血少、疼痛輕、患者術后恢復快等優點，更利于恢復脊柱序列、重建脊柱穩定性[3]。經皮椎弓根螺釘分為實心螺釘和空心螺釘，空心螺釘應用較多[4-6]。本研究回顧性分析我科2016年1月～2019年1月采用經皮實心椎弓根螺釘、經皮空心椎弓根螺釘和傳統開放椎弓根螺釘治療的111例無神經損傷的胸腰段骨折患者資料，探討經皮實心椎弓根螺釘治療無神經及椎間盤損傷胸腰段骨折的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組111例，男58例，女53例,年齡18～60(38.99±11.04)歲。均無神經及椎間盤損傷。根據治療方法的不同將患者分為經皮實心椎弓根螺釘組(A組，38例)、經皮空心椎弓根螺釘組(B組,27例)和傳統開放椎弓根螺釘組(C組，46例)。3組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。椎弓根內固定系統及椎弓根螺釘由天津正天醫療器械有限公司生產。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉。患者俯臥位，胸部和雙髂棘處墊軟枕使脊柱后伸獲得體位復位，術者適度按壓骨折椎體行閉合手法復位。C臂機透視下觀察骨折椎體閉合復位情況，標記各置釘椎弓根的體表投影。① A組：在椎弓根體表投影外側緣外側約0.5 cm處做長約1.5 cm的縱行切口。C臂機透視下打入導針，應用藕狀桿反復調整導針位置(見圖1)：正位位于椎弓根平分線，針尖達到椎弓根內側壁；側位與上終板平行，針尖到達椎體后緣。確認位置準確后將導針打入椎體1.0～1.5 cm后固定。沿導絲置入工作套筒擴張并注意保護軟組織，工作套筒的擺放方向始終以導針為圓心。磨鉆磨除進針點骨皮質后攻入絲錐，助手固定住工作套筒，術者拔出導針。在骨折椎體及相鄰上、下椎體雙側經皮各置入實心椎弓根螺釘，將縱向連接棒預彎后由近端向遠端經皮插入，先鎖緊骨折椎體螺釘，依據骨折椎體前緣壓縮程度，適度向近端和遠端撐開復位后鎖緊近端和遠端螺釘。② B組：手術方法大部分同A組，主要區別是置入椎弓根螺釘前不拔出固定的導針，將空心椎弓根螺釘順導針方向擰入。③ C組：后正中入路，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜。沿棘突兩旁剝離椎旁肌顯露椎板、關節突關節及橫突根部，以人字嵴頂點法置入椎弓根螺釘。3組患者均未行椎管減壓。A、B組術后不放引流管，逐層縫合;C組筋膜下放置負壓引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理3組術后24 h內均給予頭孢唑林鈉2.0 g預防感染。A、B組術后3 d在支具保護下下床適度活動；C組24 h引流量<50 ml時拔除引流管。

1.4觀察指標與療效評價① 術中出血量，手術時間，術后住院時間，住院費用，置入椎弓根螺釘(單向或萬向)數，并發癥情況。② 術前、術后3 d及術后1年采用疼痛VAS評分評價腰背部疼痛情況。③ 術前及術后1周、1年測量骨折椎體角和節段后凸角。④ 依據CT橫斷面椎弓根皮質與置入螺釘的關系將椎弓根螺釘置釘準確度分為4級：0級——椎弓根螺釘未突破椎弓根皮質；1級——椎弓根螺釘突破椎弓根皮質<2 mm；2級——椎弓根螺釘突破椎弓根皮質2～4 mm；3級——椎弓根螺釘突破椎弓根皮質>4 mm。0級和1級認定為椎弓根螺釘置釘準確：2級和3級認定為椎弓根螺釘位置不當。椎弓根螺釘置釘準確率=0級和1級的螺釘數/置入螺釘總數×100%。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～28(18.89±5.77)個月。

2.1 3組手術情況比較見表2。術中出血量、手術時間、術后住院時間A組和B組均少(短)于C組(P<0.05)；住院費用A、B組均明顯多于C組(P<0.05)，但A組少于B組(P<0.05)，其余各項目A、B組比較差異均無統計學意義(P<0.05)；置入椎弓根螺釘數3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 3組術后并發癥情況比較A、B組均未發生相關并發癥。C組1例術后出現螺釘松動，術后1年骨折愈合后取出內固定；2例出現切口脂肪液化(3次切口積液細菌培養均提示無菌生長)，經引流、換藥治療，二期縫合切口后愈合。

2.3 3組影像學資料比較① 椎弓根螺釘置釘準確率：見表3。3組椎弓根螺釘置釘準確率比較差異無統計學意義(P>0.05)。② 骨折椎體角和節段后凸角：見表4。3組骨折椎體角和節段后凸角術后1周、1年均較術前明顯降低(P<0.05);3組術后1年與術后1周比較差異均無統計學意義(P>0.05)；各時間點3組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 3組椎弓根螺釘置釘準確率比較(枚)

2.4 3組VAS評分比較見表5。3組VAS評分術后3 d、1年較術前均明顯降低(P<0.05)；術后1年與術后3 d比較差異無統計學意義(P>0.05);各時間點3組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.5 3組典型病例見圖2～7。

3 討論

3.1 經皮椎弓根螺釘治療胸腰段骨折的優勢脊柱胸腰段是相對穩定的胸椎向相對活動的腰椎的移行區，應力集中，是易發生脊柱骨折的部位。手術治療適用于不穩定性骨折或伴有進行性神經功能損傷的骨折，也適用于有可能發生明顯后凸畸形、存在難以耐受的疼痛、不能長時間佩帶外支架的患者[1]。后路切開椎弓根釘棒復位固定是傳統的胸腰段骨折治療方法，但具有創傷大、術中出血量多、感染率高等缺點。隨著微創技術的發展，經皮椎弓根螺釘復位固定技術已廣泛應用于胸腰段骨折，可最大限度保留椎旁肌功能和避免關節突關節損傷，具有減少術中出血量、減輕術后疼痛、縮短手術時間及術后住院時間等優勢[7]。圖像導航系統甚至手術機器人的應用更利于安全有效地置入椎弓根螺釘[8]。本研究中，3組均獲得滿意療效，手術時間、術中出血量、術后住院時間A、B組均明顯優于C組(P<0.05)。C組2例術后出現切口脂肪液化，考慮其原因是術中對肌肉廣泛剝離和長時間牽拉，導致椎旁肌缺血性及失神經性壞死，術后逐漸出現無菌性壞死、滲液、積液。但需要注意的是，經皮椎弓根螺釘置釘有可能發生椎弓根破壞、關節突關節破壞、神經功能損傷等并發癥[9-11]，術中置釘應格外謹慎細心。還有報道[12]顯示，經皮椎弓根螺釘術后切口也有罕見的骨筋膜室綜合征發生概率，應予以注意。

表2 3組手術情況比較

表4 3組手術前后骨折椎體角、節段后凸角比較

表5 3組手術前后VAS評分比較[分，

圖2 患者，女，41歲，L1椎體壓縮骨折，采用經皮實心椎弓根螺釘治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮骨折，上終板塌陷，骨髓水腫，上終板明顯；C.術后1周X線片，顯示L1椎體骨折復位滿意，釘棒位置滿意，L1椎體高度基本恢復正常；D.術后18個月X線片，顯示骨折愈合，椎體高度維持良好，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂 圖3 患者，男，51歲，L1椎體壓縮骨折，采用經皮實心椎弓根螺釘治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮骨折，椎體右側壓縮明顯,骨髓水腫;C.術后1周X線片，L1椎體骨折側方及軸向壓縮均復位滿意，釘棒位置滿意；D.術后12個月X線片，顯示骨折愈合，L1椎體高度稍有丟失，矢狀位及冠狀位無不穩及后凸，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂 圖4 患者，女，35歲，L1椎體壓縮骨折，采用經皮空心椎弓根螺釘治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L1椎體壓縮骨折，骨髓水腫；C.術后1周X線片，顯示L1椎體骨折部分復位，釘棒位置滿意；D.術后22個月X線片，顯示骨折愈合，L1椎體高度維持可，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂

圖5 患者，女，55歲，L2椎體爆裂骨折，采用經皮空心椎弓根螺釘治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L2椎體爆裂骨折，骨髓水腫;C.術后1周X線片，顯示L2椎體骨折明顯復位，釘棒位置滿意；D.術后14個月X線片，顯示骨折愈合，L2椎體高度稍有丟失，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂 圖6 患者，女，37歲，L1椎體爆裂骨折，采用傳統開放椎弓根螺釘治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L1椎體爆裂壓縮骨折，局部后凸畸形，骨髓水腫，椎體后上緣有游離骨折塊稍向后突出，脊髓無明顯受壓；C.術后1周X線片，顯示L1椎體骨折明顯復位，節段后凸角明顯矯正，釘棒位置滿意；D.術后24個月X線片，顯示骨折已愈合，L2椎體高度無丟失，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂 圖7 患者，女，33歲，L1椎體爆裂骨折，采用傳統開放椎弓根螺釘治療 A、B.術前X線片及MRI，顯示L1椎體爆裂壓縮骨折，骨髓水腫，骨折塊稍向后脫位，脊髓稍受壓；C.術后1周X線片，顯示L1椎體骨折明顯復位，釘棒位置滿意；D.術后15個月X線片，顯示骨折愈合，釘棒位置滿意，螺釘無松動、斷裂

3.2 椎弓根螺釘的選擇及植骨問題椎弓根螺釘可分為單向型和萬向型。萬向螺釘的螺釘冠存在一定活動度，可在一定強度上減少了對矯形棒的彎曲，增加了內固定器械的抗疲勞強度。萬向螺釘耦聯裝置為螺釘的薄弱所在，因此，我們既可以通過萬向螺釘的調節作用減少矯形棒的彎曲，又可以通過適當的彎曲矯形棒來減少螺釘冠偏離釘桿軸線的角度，使兩者起到相輔相成的作用。胸腰段骨折手術中是否植骨融合一直存在爭議[13]。本研究納入患者均無明顯椎間盤損傷，且大部分為青壯年，故在進行骨折復位固定時未行融合，利于內固定取出后保留固定節段部分運動功能。

3.3 經皮實心椎弓根螺釘的優勢及體會經皮椎弓根螺釘分為實心螺釘和空心螺釘。因空心螺釘置入時有導針指引，螺釘位置不易偏移[4-6]，故臨床上較多采用。但空心螺釘較實心螺釘工藝復雜，費用相對較高。本研究中，手術情況、影像學評估及臨床療效方面A組與B組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，但A組住院費用相對較低(P<0.05)，提示經皮實心椎弓根螺釘在保留傳統椎弓根螺釘強度及支撐力的優點同時，并未增加手術風險和不良置釘率，有臨床推廣價值。采用經皮實心椎弓根螺釘治療無神經損傷胸腰段骨折患者，筆者體會如下：① 由于患者就診時均處于骨折早期，全身麻醉后肌肉松弛，大部分椎體壓縮骨折可以通過術前適度過伸及徒手按壓得到滿意復位，可節約術中應用釘棒系統復位時間。② 置入螺釘前一定要用藕狀桿將導針的位置調整標準，任何希望通過置釘過程調整角度的嘗試都可能帶來置釘位置不良，甚至胸腹部血管損傷。③ 由于磨鉆磨除了進釘點周圍的骨皮質，椎弓根螺釘即將置入前會有一個明顯的嵌頓感，有此手感即提示進釘點準確。④ 工作套筒的擺放位置要始終以導針為圓心，拔出導針后應位置不變，實心椎弓根螺釘的置入點、方向和深度應始終以工作套筒為指引。

綜上所述，與經皮空心椎弓根螺釘和傳統開放椎弓根螺釘相比，經皮實心椎弓根螺釘治療無神經損傷胸腰段骨折能獲得同樣滿意的臨床療效，且住院費用相對較低。但本研究是單中心回顧性研究，病例數有限，隨訪時間較短，因此需要大樣本的長期隨機對照研究結果來進一步驗證經皮實心椎弓根螺釘的臨床療效。