全髖關節置換術治療成人髖關節發育不良

唐 海,曹學帥,孟慶宏,張乘源,尹紀光

髖關節發育不良是因髖臼先天發育缺陷導致髖關節長期處于非生理磨損狀態，最終發展為骨關節炎?；颊咧饕Y狀為髖部疼痛、下肢活動受限、跛行步態。目前，全髖關節置換術(THA)是治療髖關節發育不良的有效方法，但由于發育異常導致髖臼小而淺、股骨近端髓腔狹窄、股骨前傾過大等畸形，使手術難度加大，術后并發癥增多。2014年9月～2019年12月,山東中醫藥大學第一附屬醫院關節骨科采用THA治療45例成人髖關節發育不良患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組45例(50髖)，男7例(7髖)，女38例(43髖)，年齡32～75(56.2±9.0)歲。雙髖5例，單髖40例。根據Crowe分型將髖關節發育不良按照股骨頭脫位程度分為4型：Ⅰ型(股骨頭半脫位，脫位率<50%)39髖，Ⅱ型(股骨頭半脫位，脫位率50%～75%)6髖，Ⅲ型(股骨頭半脫位，脫位率>75%～100%)2髖，Ⅳ型(股骨頭全脫位，脫位率>100%)3髖。

表1 術前及末次隨訪各項Harris評分比較[n=45,分，

1.2 術前準備除常規檢查外，攝髖關節正位X線片檢查，對股骨頭嚴重移位患者行髖關節CT檢查，了解患肢股骨頭移位情況和股骨近端發育異常情況，并確定髖臼大小、深度、位置以及髖臼周圍骨量，測量股骨偏心距、股骨頭中心點的垂線與髖臼外側邊緣的夾角，確定髖關節旋轉中心，提前選擇假體類型及型號。常規備同型紅細胞3 U，病毒滅活血漿400 ml。術前30 min靜脈滴注抗生素以預防術后感染。

1.3 手術方法硬腰聯合麻醉。患者取手術對側臥位。取髖關節后外側入路，依次切開皮膚、筋膜，鈍性分開臀大肌纖維，向后拉開保護坐骨神經，屈曲內收內旋髖關節，切斷外旋肌群止點，切開關節囊并切除關節盂唇?；俭y后脫位后行股骨頸截骨，擴大顯露髖臼，將3枚克氏針置于髖臼邊緣，充分暴露手術視野，去除周圍增生瘢痕及髖臼內偽膜組織。逐級研磨髖臼，顯露良好松質骨床，沖洗后，以壓配方式置入合適大小髖臼杯，臼底貼合緊密，置入髖臼內襯。于股骨上端按前傾15°開髓后，用球形磨鉆鉆通股骨遠端，用適宜長度的髓腔銼向遠端逐級擴大骨髓腔至合適大小，沖洗后置入相應假體柄，保持股骨上端前傾15°。測試軟組織張力后，安裝股骨頭假體，牽引下復位髖關節，被動活動關節，測試靈活性與穩定性。切口內放置引流管，接1個自體血回輸器，逐層縫合切口。

1.4 術后處理及療效評價常規予以心電監護、吸氧等處理，并用血塞通活血消腫，注射泮托拉唑預防應激性潰瘍，依諾肝素預防下肢深靜脈血栓形成，必要時可予以帕瑞昔布鈉止痛。密切觀察切口敷料有無滲血、滲液，注意肢端血運及下肢活動情況。術后第1天指導患者行踝泵練習并拔除引流管，復查血常規，對癥處理。囑患者出院后定期復查。術后定期攝X線片復查確定假體狀態；末次隨訪時采用Harris評分評價髖關節功能。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間2～65(24.1±16.0)個月。術后無感染、髖關節脫位、神經損傷等并發癥發生。Harris評分由術前7～77(38.0±15.4)分增加到末次隨訪68～96(87.2±6.0)分，末次隨訪與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪時，所有患者患側髖關節疼痛癥狀消失，關節活動功能滿意；攝髖關節X線片復查顯示關節假體位置、宿主骨對臼杯覆蓋良好，假體骨骼界面穩固、無松動。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 髖關節發育不良的髖臼處理髖關節發育不良患者真臼發育異常,髖臼窩淺平,前壁較后壁薄,上緣傾斜度大,同時伴骨缺損或異常硬化[1]，髖臼對股骨頭的包容度差，股骨頭單位面積所受壓力增大，時間長可導致關節軟骨面不同程度破壞，并增生形成骨贅，后期由于頭臼之間同心性欠佳，頭臼之間失去正常解剖結構，股骨頭常呈半脫位或完全脫位，股骨頭完全脫位患者常在髖臼上方形成假臼。髖臼局部解剖結構的復雜性及其病理改變成為THA的難點之一。對于CroweⅠ、Ⅱ型患者，股骨頭較真臼移位較小，我們采用常規THA治療，髖臼銼磨銼髖臼至軟骨下骨面滲血，髖臼前后壁保留骨量需維持臼杯假體初始穩定的基礎上擴大，深度以復原髖臼中心(Harris窩的窩底)為標準[2]；對于Crowe Ⅲ、Ⅳ型患者，股骨頭移位較大，真臼尋找較為困難。髖臼重建于真臼處,能夠恢復髖關節的正常生理解剖關系,降低假體磨損,改善外展肌的肌力,對調整下肢長度也有幫助[3]。此外，達到正常的解剖關系能有效避免內襯磨損，從而增加髖臼假體生存率[4]。在手術操作中，我們利用3枚克氏針置于髖臼邊緣以充分暴露手術視野，如髖臼邊緣骨贅明顯，清除部分骨贅，尋找真臼的位置，選擇閉孔緣為標志確定正常髖臼窩下緣位置或坐骨與恥骨交匯處作為參考水平，位于卵圓窩下的髖臼橫韌帶也可作為定位真臼的標志。確定真臼后徹底清除臼底增生骨贅及纖維組織，于真臼處采用髖臼銼擴大加深，置入髖臼假體，然后檢查髖臼假體覆蓋程度以決定是否進行植骨。胡興 等[5]認為臼杯宿主骨覆蓋率應大于70%，避免植骨塊受力過大而造成植骨塊吸收塌陷，繼而導致臼杯松動。我們為增加髖臼假體的覆蓋率,采用自體股骨頭修整后的松質骨進行植骨，自體股骨頭松質骨可被良好塑形以匹配髖臼骨缺損,從而提高臼杯骨覆蓋率及穩定性[6]，取得了滿意術后效果。

圖1 患者,女,52歲,雙側髖關節發育不良,Crowe Ⅲ型,采用THA治療 A.術前X線片，顯示雙側股骨頭于髖臼外上方脫出；B.右側術后1 d X線片，顯示髖臼假體覆蓋率滿意,髖臼旋轉中心恢復正常，髖關節假體大小、位置良好；C.左側術后1 d 、右側術后1個月X線片，顯示髖臼假體覆蓋率滿意,髖臼正常旋轉中心恢復；D.雙側術后1年X線片，顯示髖關節假體大小位置良好，無松動、移位 圖2 患者,女,54歲,右側髖關節發育不良，Crowe Ⅳ型,采用THA治療 A.術前X線片，顯示股骨頭于髖臼外上方完全脫出并移位；B.術后2 d X線片，顯示髖臼重建于真臼內，旋轉中心恢復正常，髖關節假體位置良好；C.術后2年X線片，顯示截骨線模糊,異位骨裂處已愈合良好，髖關節假體位置良好，無松動、移位 圖3 患者,女,52歲,右側髖關節發育不良，CroweⅡ型,采用THA治療 A.術前X線片，顯示右側股骨頭于髖臼外上方脫出；B.術后1 d X線片，顯示右側髖臼假體覆蓋率滿意,髖臼旋轉中心恢復正常，髖關節假體大小、位置良好；C.術后7個月X線片，顯示髖關節假體大小位置良好，無松動、移位 圖4 患者,男,47歲,雙側髖關節發育不良，Crowe Ⅳ型,采用THA治療 A.術前X線片，顯示雙側股骨頭于髖臼外上方完全脫出并移位；B.右側術后2 d X線片，顯示右側髖臼重建于真臼內，股骨頭旋轉中心恢復正常,行轉子下截骨，斷端植骨；C.右側術后18個月、左側術后1年X線片，顯示截骨線模糊,截骨部位大部分已愈合，髖關節假體位置良好，無松動、移位

3.2 髖關節發育不良的股骨處理髖關節發育不良患者股骨上端細小變直，髓腔狹小呈煙囪狀，皮質薄，股骨近端發育異常使股骨假體的選擇與置入成為手術另一難點，假體位置正常是髖關節長期穩定的關鍵因素。一方面，根據髓腔發育異常情況選擇合適的假體，對于髓腔發育異常狹小者，應選擇小號股骨柄假體；另一方面，術中擴髓時應小心謹慎進行，防止股骨近端劈裂。Crowe Ⅲ、Ⅳ型髖關節發育不良者股骨頭向上移位較多，有時單靠軟組織松解，假體置入可能難以復位，加之股骨上段發育畸形較嚴重，無法常規置入股骨柄假體。因此，有時需要行轉子下股骨截骨縮短手術，此方法可以同時糾正股骨近端的旋轉異常。本研究中Crowe Ⅳ型2例3髖，術中于小轉子下橫向截骨，使遠近端復位，其中1髖髓腔細小且骨質疏松較明顯，在擴大髓腔和預置假體時出現骨裂，置入假體后給予鋼纜捆綁固定，經測試穩定靈活性皆可，術后愈合良好。

3.3 髖關節發育不良的軟組織平衡髖關節發育不良患者髖臼周圍增生嚴重，軟組織痙攣，術中軟組織平衡對髖關節功能恢復和預防術后脫位起到重要作用，對于CroweⅠ、Ⅱ型患者，需要徹底切除關節囊、髖臼周圍纖維樣增厚組織及其增生骨贅，預防術后由于增生導致的關節脫位；對于Crowe Ⅲ、Ⅳ型患者，由于股骨頭移位程度較大，要對周圍攣縮嚴重的軟組織進行全面松解，術中松解肌腱、筋膜、瘢痕以及增生骨贅，使股骨頭能下移至真臼水平，并進一步恢復髖關節周圍肌肉功能。廣泛的肌腱松解，易影響術后髖關節功能。在進行下肢肢體長度平衡時，首先需保證術中關節能夠復位，其次要充分考慮到延長肢體與假體穩定性之間的平衡，肢體延長后神經血管的張力、髖關節周圍肌力等因素，避免過分延長下肢和手術中機械原因導致的坐骨神經損傷[7]。

綜上所述，THA治療成人髖關節發育不良療效滿意，術中重建髖臼、股骨端的正確處理以及適當軟組織平衡，可使髖關節功能顯著提高，獲得良好的臨床效果。