肘橫紋小切口復位治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折

周保軍，胡杰亮，魏孔星，王晶磊，呂利軍，李文濤

2018年1月～2019年6月，我科采用橫紋小切口復位治療30例兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組30例，男19例，女11例，年齡1.5～9歲；左側13例，右側17例。均為新鮮閉合骨折，骨折分型Gartland Ⅲ型(伸直型)。合并癥：正中神經損傷2例，橈神經損傷1例，尺神經損傷1例，骨筋膜室綜合征1例。傷后至手術時間2 h～4 d。

1.2 手術方法全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。患兒仰臥位，患肢外展。取肘橫紋處做長約3 cm的切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層。將肱二頭肌腱牽向內側，由肱橈肌和肱二頭肌間隙鈍性分離顯露骨折斷端。清除骨折斷端間的軟組織及血凝塊，觀察骨折移位情況，用中彎鉗提起撕裂的骨膜遠端，對抗牽引下糾正重疊移位。術者單手拇指按住骨折近端，其余各指自肘后方頂住骨折遠端，另一只手牽引屈曲肘關節復位，若骨折尖端阻擋復位，可用血管鉗從前方插入骨折斷端撬撥復位，保持肘關節屈曲90°。復位后，術者示指在切口內觸摸骨折前方及內外側對位是否平整，達解剖復位后，自肱骨外髁經肱骨髁上至肱骨下1/3內側處置入2枚? 1.6 mm克氏針，自肱骨內髁經肱骨髁上至肱骨下1/3外側交叉處置入1枚? 1.6 mm克氏針。內髁置入克氏針時注意保護尺神經，先在尺神經溝處捫及尺神經滑動，由助手用拇指用力壓緊肱骨內髁，將尺神經限制于尺神經溝內，然后將克氏針貼助手拇指尖由肱骨內髁置入；如內髁處腫脹明顯，無法捫及尺神經，建議克氏針自肱骨下1/3內側經肱骨髁上至肱骨外髁逆行置入。復位固定后檢查肘關節活動度以及骨折的穩定性，C臂機透視檢查骨折對位、對線及內固定情況。

1.3 術后處理肘關節屈曲90°功能位石膏固定3周，待骨折愈合后拆除石膏。術后4～6周根據骨折愈合情況拔除克氏針，指導患兒行肘關節的屈曲、伸直及前臂旋轉功能鍛煉。術后定期攝X線片復查，了解肘內翻或外翻畸形情況。

2 結果

患兒均獲得隨訪，時間3～18個月。手術時間20～40 min。骨折均達到骨性愈合，時間3～6周。無Volkmann缺血性肌攣縮、骨化性肌炎、神經損傷、肘內翻或外翻畸形等并發癥發生。末次隨訪時，肘關節屈曲140°～150°、伸直0°～8°,前臂旋前80°～90°、旋后75°～80°；根據Flynn肘關節功能評分標準評價療效：優28例，良2例。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折治療方法的選擇

圖1 患兒，女，6歲，右肱骨髁上骨折，Gartland Ⅲ 型，行肘橫紋小切口復位內外髁交叉克氏針內固定治療 A.術前X線片，顯示骨折遠端向外、向后側移位；B.術后X線片，顯示骨折對位對線良好，內固定可靠，前傾角恢復正常；C.術后3周X線片，顯示骨折已愈合，可拆除石膏；D.術后6周X線片，顯示骨折已達骨性愈合，克氏針已拔除

手法復位Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折若處理不當常可導致神經血管損傷、Volkmann缺血性肌攣縮、骨化性肌炎、肘內翻畸形及肘關節屈伸功能障礙等并發癥發生，因此常采用切開復位內固定。切開復位能將肱骨內、外側柱穩固對合，保持鷹嘴窩的完整性，實現骨折解剖復位，最大程度保證復位后骨折斷端的穩定性，有利于骨折愈合后肘關節屈曲、伸直及旋轉功能的恢復[1]。本研究采用肘橫紋小切口復位內髁1枚、外髁2枚克氏針交叉固定治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，術后無Volkmann缺血性肌攣縮、骨化性肌炎、神經損傷、肘內翻或外翻畸形等并發癥發生。末次隨訪時，肘關節屈曲140°～150°、伸直0°～8°,前臂旋前80°～90°、旋后75°～80°；根據Flynn肘關節功能評分標準評價療效：優28例，良2例。

3.2肘橫紋小切口復位的優點① 入路較直接，解剖層次少，不增加其它組織損傷，為微創手術[2]，同時借助后方完整骨膜的合頁作用復位多無困難，骨折愈合后瘢痕小，肘關節功能恢復良好；② 便于清除肘前方血腫塊，降低血腫機化、骨化性肌炎的發生率；③ 可直視骨折部位，解除軟組織嵌頓和可能的血管神經卡壓，避免術中血管神經的二次損傷；④ 方便檢查肱骨前方及內、外髁部對位情況，有效避免旋轉、尺偏及肘內翻的發生[3]；⑤ 便于術中復位和置入克氏針。

3.3術中注意事項① 在皮膚軟組織條件許可情況下可行急診手術，利于軟組織腫脹迅速消退并減少術后并發癥的發生[4]；② 手法復位動作應輕柔，在患兒肌肉完全放松狀態下，摸準骨折錯位方向，緩慢輕揉復位骨折斷面；③ 骨折復位后在C臂機透視下應達到解剖復位，完全糾正骨折遠端尺偏及旋轉移位，保持正常的前傾角，避免術后發生肘內翻畸形及肘關節屈曲、伸直功能障礙；④ 術中可同時修復肱肌、肱二頭肌斷裂肌束，如合并正中神經、橈神經、肱動脈損傷，應適當延長切口，并同時行血管神經探查修復術；⑤ 內髁置入克氏針時注意保護尺神經[5]，如內髁處腫脹明顯，建議克氏針自肱骨下1/3內側經肱骨髁上至肱骨外髁逆行置入克氏針；⑥ 術后3周待骨折愈合后可拆除石膏，并應早期行患肢的功能練習，可快速恢復肘關節功能。

綜上所述，采用肘橫紋小切口復位治療兒童Gartland Ⅲ 型肱骨髁上骨折，具有創傷小、復位效果好、骨折愈合率高、并發癥少、肘關節功能恢復良好等優點。