逆行和順行置髓內釘治療股骨干骨折的療效比較

李思穎，滕加文，吳偉山

隨著髓內釘技術的發展，股骨干骨折多采用髓內釘固定。髓內釘為中心性固定，較鋼板的偏心性固定具有更強的抗折彎能力，手術過程中無需顯露骨折端，可最大程度地保護骨折端的血運。目前臨床上有順行和逆行兩種置釘方式，但臨床療效比較的報道較少。我們選擇2017年8月～2019年8月在山東中醫藥大學附屬醫院顯微骨科治療的57例股骨干骨折患者為研究對象，比較逆行和順行置髓內釘的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 新鮮股骨干閉合骨折；② 受傷前身體狀況可，無嚴重心、肺疾病；③ 年齡≥18周歲。排除標準：① 病理性骨折；② 合并顱腦、胸部、同側下肢等其他部位嚴重損傷；③ 隨訪資料不全。本研究共納入57例，男41例，女16例，按置釘方式的不同將患者分為對照組(經大轉子順行置髓內釘治療，25例)和觀察組(經股骨髁逆行置髓內釘治療，32例)。① 對照組：男19例，女6例，年齡23～55(39.68±8.79)歲；骨折AO分型：A型7例，B型9例，C型9例;致傷原因：車禍傷17例，高處跌落傷8例。② 觀察組：男22例，女10例，年齡20～54(39.13±1.66)歲；骨折AO分型：A型9例，B型10例，C型13例;致傷原因：車禍傷21例，高處跌落傷11例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。患者入院后均給予低分子肝素、活血化瘀藥、消腫止痛藥治療，行脛骨結節或股骨髁上骨牽引。傷后至手術時間2～7 d。

1.2 手術方法硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。① 對照組：術中使用牽引床，軀干向健側傾斜，患肢內收固定于萬向牽引架，使大轉子向外側突出，便于置釘。健側屈髖屈膝外展固定于架托。在牽引床輔助下先行復位，若復位不成功，則做小切口直接復位。在大轉子頂點上方做長約5 cm的縱行切口，依次切開皮膚、淺筋膜、闊筋膜張肌及臀中肌，顯露大轉子。在手指觸摸引導下確定進針點(正位位于大轉子頂點內側，側位位于大轉子頂點前中1/3交界處)，打入螺紋導針，C臂機透視確認導針位置滿意后，用開口器打開髓腔，插入球頭導針并通過骨折斷端，以不同型號空心軟鉆逐級擴髓后置入髓內釘。鎖定遠端鎖釘后，小心回敲髓內釘使骨折斷端嵌插，C臂機透視確認骨折對位對線良好、無旋轉畸形后鎖定近端鎖釘。放置引流管，沖洗、縫合切口。② 觀察組：不使用牽引床，以股骨髁為置釘點?；贾?0°，于髕骨下極與脛骨結節之間做長約4 cm的縱行切口，依次切開皮膚、淺筋膜、髕韌帶及關節囊，經髕韌帶通過保護套筒打入螺紋導針(正位位于股骨髁間窩中點，側位位于Blumensaat線尖端)。然后行骨折復位，復位時助手站立于患側，膝關節屈曲30°位斜向后上方用力牽引，術者以金手指輔助進行撬撥復位。余操作同對照組。

1.3 術后處理兩組均給予低分子肝素、活血化瘀藥、消腫止痛藥治療。術后12 h開始行髖關節和膝關節的屈、伸功能鍛煉，效果不佳者加用CPM機干預。術后2～3 d引流量<50 ml時可拔除引流管。術后1周扶雙拐下地不負重功能鍛煉，術后2個月開始逐漸棄拐完全負重。

1.4 觀察指標術中透視次數，術中出血量，手術時間，骨折愈合時間，術后6個月Harris評分。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間7～12個月。手術時間、術中出血量觀察組均明顯短(少)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；術中透視次數、骨折愈合時間以及術后6個月Harris評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表1。

典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 股骨干骨折的內固定方式傳統方法治療股骨干骨折可采用切開復位鋼板內固定，多提倡解剖復位、堅強固定，手術中需較大范圍剝離骨膜，破壞了骨折端血供，易造成股骨干骨折延遲愈合或不愈合。隨著生物固定理念的研究，閉合復位內固定的應用越來越多。鋼板固定屬于偏心固定，將鋼板放置于張力側可顯著增強鋼板抗折彎能力。股骨干的外側為張力側，如果內側同時合并骨折或為粉碎性骨折，內側骨皮質則會失去支持力，外側鋼板固定則無法符合張力帶原則。另外，雙鋼板固定不僅會增加患者經濟負擔，而且會加重骨折端血運破壞，加上應力遮擋效應易造成周圍骨組織強度下降，后期容易發生再骨折。髓內釘屬于中心固定，具有優良的抗折彎能力及防旋轉功能，力學優勢明顯。通過遠離骨折端置釘，閉合或小切口切開復位可最大限度保護骨折端血運，生物學優勢突出。

3.2 髓內釘置釘的手術技巧髓內釘術式的技術難點在于骨折的復位，常需醫師經驗豐富。順行置髓內釘在牽引床的幫助下，復位相對容易；逆行置髓內釘在助手牽引下進行復位，操作較為靈活。對于肌肉發達的壯年男性，由于持續牽引力量不足，閉合復位較為困難者可改用小切口切開復位。研究表明，對于粉碎性骨折不必強求解剖復位，最大限度地保護斷端骨組織血供可取得滿意療效[1]。桂景雄等[2]研究表明，有限切開復位與閉合復位效果相當，且有限切開復位能簡化手術步驟、縮短手術時間，可作為閉合復位設備、技術欠缺時的補充手段。

表1 兩組手術情況和術后6個月Harris評分的比較

圖1 患者，男，29歲，車禍傷致右股骨干骨折，經大轉子順行置髓內釘治療 A.術前X線片，顯示遠端向后側移位，可見小蝶形骨塊；B.術后3 d X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后4周X線片，顯示少量骨痂生長；D.術后12周X線片，顯示骨折線模糊，連續性骨痂通過骨折線 圖2 患者，男，36歲，高處跌落傷致左股骨干近端骨折，經大轉子順行置髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨干骨折，遠端向內側移位；B.術后1 d X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后7周X線片，顯示斷端可見骨痂；D.術后12周X線片，顯示骨折線模糊，可見連續性骨痂通過骨折線 圖3 患者，男，25歲，車禍傷致右股骨干骨折，經大轉子順行置髓內釘治療 A.術前X線片，顯示右股骨干骨折，斷端2個小游離骨折塊；B.術后1周X線片，顯示骨折對位對線良好；C.術后4周X線片，顯示斷端微量骨痂；D.術后11周X線片，顯示骨折線漸模糊，斷端少量連續性骨痂通過骨折線

圖4 患者，女，50歲，車禍傷致左股骨干骨折，經股骨髁逆行置髓內釘治療 A.術前CT三維重建，顯示左股骨干骨折，斷端可見一大的楔形骨塊；B.術后1 d X線片，顯示骨折對位對線可；C.術后5周X線片，顯示未見明顯骨痂生長；D.術后12周X線片，顯示少量骨痂通過骨折線；E.術后17周X線片，顯示斷端骨痂增多，可見連續性骨痂通過骨折線 圖5 患者，男，30歲，車禍傷致左股骨干骨折，經股骨髁逆行置髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨干骨折，斷端短縮移位；B.術后1周X線片，顯示骨折對位對線可；C.術后5周X線片，顯示未見明顯骨痂生長；D.術后15周X線片，顯示連續性骨痂通過骨折線 圖6 患者，男，45歲，高處跌落傷致左股骨干骨折，經股骨髁逆行置髓內釘治療 A.術前X線片，顯示左股骨干骨折，斷端可見游離骨塊；B.術后1周X線片，顯示骨折對位對線可；C.術后9周X線片，顯示斷端少量骨痂生長；D.術后18周X線片，顯示連續性骨痂通過骨折線

3.3 不同置釘方式的比較順行置髓內釘按入路的不同可分為經梨狀窩入路和經大轉子入路。Strand et al(1998年)曾報道經梨狀窩入路置釘會增加髖部骨折的風險。夏西尚 等[3]比較了大轉子進針點與梨狀窩進針點治療股骨干骨折的療效，結果顯示兩者均能獲得良好療效，但大轉子進針點操作更加方便，手術時間更短。本研究中，對照組采用經大轉子順行置髓內釘，術中使用牽引床。但在牽引過程中可能會造成會陰部、足部皮膚牽拉傷和相關神經損傷[4]，造成術后短期膝關節疼痛等并發癥；而且安裝、拆卸牽引床及術中根據置釘需要調整患肢內收角度的操作較為繁瑣。另外，對于肥胖患者，由于大轉子上方肌肉及脂肪豐厚，置釘時由于軟組織阻擋，使髓內釘無法內收至與髓腔平行，如果強行暴力敲擊置釘，則易導致醫源性大轉子部位或骨折近端內側骨折，因此必須擴大切口，解除軟組織阻礙，這就造成不必要的創傷，影響療效。觀察組采用經股骨髁逆行置髓內釘，創傷小、出血量少、手術操作簡單，術中無需使用牽引床，節約了手術時間，且不受患者肥胖的影響，無需擔心置釘過程中發生骨折。切開髕韌帶后，只需在保護套筒保護下選擇合適進針點打入導針，打開髓腔后即可直接插入金手指進行撬撥復位，復位成功后插入球頭導針，在球頭導針引導下可直接插入髓內釘，遠、近端鎖釘均可借助體外瞄準支架或磁力導航系統鎖定。莫非 等[5]研究顯示，磁力導航髓內釘比普通髓內釘在手術療效及預后方面更具優勢。本研究中，手術時間、術中出血量觀察組均明顯短(少)于對照組(P<0.05)；術中透視次數、骨折愈合時間以及術后6個月Harris評分兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，逆行和順行置髓內釘治療股骨干骨折均能取得滿意的臨床療效，但逆行置髓內釘具有手術操作簡單、無需使用牽引床、手術時間短、術中出血量少等優點，更利于基層醫院使用。