脛骨高位雙平面截骨術治療膝內側間室骨關節炎

陳 鳴，季 峰

脛骨高位截骨術通過脛骨近端截骨糾正下肢力線，使膝關節負重載荷從退變的內側間室轉移至相對正常的外側間室，從而改善膝關節生物力學環境和血液循環，使關節炎的進展得到延緩，并減輕關節疼痛，逐漸恢復關節功能[1]。2016年1月～2018年12月，南京醫科大學附屬淮安第一醫院骨科采用脛骨高位雙平面截骨術治療37例膝內側間室骨關節炎患者，本研究通過影像學結果及功能學指標分析其治療效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組37例(40膝)，男11例(12膝)，女26例(28膝),年齡41～65(52.8±6.5)歲，病程2～9(5.8±2.4)年。術前均有不同程度的膝關節內側疼痛，膝關節活動度基本正常或輕度受限，屈曲110°～120°(116.1°±1.5°),伸直0°～2°(1.3°±0.2°)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 術前截骨方案設計在雙下肢全長X線片上分別畫出股骨解剖軸和脛骨解剖軸，測量兩軸外側角為脛股解剖角。內翻畸形角度=測出脛股解剖角-正常脛股解剖角(172°)[2]，一般認為楔形截骨的基底厚度(mm)與內翻畸形角度相等，即1°=1 mm。

1.3 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位，患肢屈曲90°，在氣囊止血帶控制下手術。做小腿近端內側縱斜形切口，長約5 cm，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜。縱向切開鵝足肌腱，暴露脛骨前內側，在脛骨近端距離脛骨平臺3.5 cm處標記，此標記點距離脛骨結節1.5～2.0 cm，由此標記處向腓骨頭置入1根克氏針，再由其后方稍下側向腓骨頭置入1根克氏針，2根克氏針連線即為第1個截骨平面(水平截骨面)。C臂機透視下確認導針位置滿意，精確測量截骨深度，保留外側1 cm合頁，沿克氏針方向進行橫向截骨，再由標記點至脛骨結節近端的斜坡處連線形成第2個截骨平面(上升截骨面)，2個截骨平面間夾角約為110°。截骨完成后，在水平截骨平面插入骨刀，采用疊層骨刀法緩慢撐開截骨平面的內側間隙，然后更換撐開器維持內側間隙大小。根據術前需要矯正的角度計算出撐開的寬度，當張開間隙達到預定的位置后，C臂機透視下測量下肢力線，力線應通過Fujisawa點，內翻畸形矯正滿意后，脛骨近端鎖定鋼板固定。透視下見鋼板螺釘位置滿意。沖洗切口，放置1根負壓引流管，逐層縫合膝關節內側創面，無菌敷料加壓包扎切口，支具固定。

1.4 術后處理常規予以抗凝和抗感染治療。術后1 d拔除引流管。術后第1天開始踝關節屈伸活動訓練及股四頭肌等長收縮練習，術后第3天開始在連續被動CPM機輔助下進行膝關節功能鍛煉。術后1周要求患者在拐杖保護下不負重下床活動。術后6周拆除支具，并開始逐漸負重訓練。3個月后攝X線片復查，視骨愈合情況予以完全自行負重活動。

1.5 觀察指標與療效評價① 影像學指標： 膝關節站立負重位X線片測量脛股解剖角、髖—膝—踝角。② 功能性指標：膝關節損傷和骨關節炎KOOS評分、KSS評分。③ 疼痛VAS評分。

2 結果

患者均順利完成手術。術后未出現感染、骨筋膜室綜合征、腓總神經損傷、下肢深靜脈血栓等并發癥，截骨處愈合良好，患者膝內翻畸形情況均得到矯正。37例均獲得隨訪，時間6～30(18.6士7.0)個月。脛股解剖角、髖—膝—踝角、KOOS評分、KSS評分、VAS評分術后3個月較術前明顯改善，差異均有統計學意義(P<0.001)，見表1。膝關節活動度：術后3個月屈曲115°～125°(121.42°±8.95°)，伸直0°～3°(2.12°±0.45°)；末次隨訪時屈曲116°～130°(124.54°±10.52°)，伸直0°～4°(2.20°±0.42°)。

典型病例見圖1～3。

3 討論

脛骨高位截骨術治療膝內側骨關節炎的機制是通過楔形截骨來改變下肢負重力線，緩解膝關節內側關節面的壓力,延緩關節軟骨退變，改善膝關節血液循環和生物力學環境，促使膝關節內側關節面軟骨修復重生，從而達到緩解或者消除患膝疼痛、恢復膝關節力線的目的。但脛骨高位截骨術最常見的并發癥為矯正不足或內翻復發，其他并發癥還包括感染、骨不愈合或延遲愈合、關節內骨折、髕骨下移、筋膜間室綜合征、下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞等[3]。因此術者需要嚴格把握手術指針并進行周密手術計劃，盡可能避免手術并發癥發生。

表1 手術前后影像學指標及療效比較

圖1 患者，男，58歲，左膝內側間室骨關節炎，采用脛骨高位雙平面截骨術治療 A.術前X線片，顯示左膝內側間室骨關節炎；B.術后X線片，顯示力線矯正良好；C.術后3個月X線片，顯示截骨面骨痂生長，膝關節屈120°、伸0° 圖2 患者，女，49歲，左膝內側間室骨關節炎，采用脛骨高位雙平面截骨術治療 A.術前X線片，顯示左膝內側間室骨關節炎；B.術后X線片，顯示力線矯正良好；C.術后4個月X線片，顯示截骨面骨痂生長，膝關節屈124°、伸3° 圖3 患者，女，48歲，右膝內側間室骨關節炎，采用脛骨高位雙平面截骨術治療 A.術前X線片，顯示右膝內側間室骨關節炎；B.術后X線片，顯示力線矯正良好；C.術后1個月X線片，顯示膝關節骨面生長；D.術后16個月X線片，顯示截骨面骨愈合；E.行內固定物取出術后X線片，顯示截骨面完全愈合，膝關節屈127°、伸3°

脛骨高位雙平面截骨術是脛骨高位截骨術的改良術式。該術式簡化了手術步驟，將水平截骨線下移至內側副韌帶深層的脛骨止點以下，從而避免了內側副韌帶損傷。水平截骨平面位于脛骨近端，截骨平面為一大斜面，再加上位于松質骨區域血供良好的上升截骨平面，就形成了雙平面，即雙截骨愈合平面[4]。由于脛骨高位雙平面截骨術采用水平及上升雙平面截骨，對脛骨結節移位影響小，不影響髕骨位置及髕腱功能，術后不會導致髕骨下移，且截骨平面大，截骨處骨折愈合好，骨不愈合或延遲愈合概率明顯降低[5-6]；采用脛骨近端鎖定鋼板對內側截骨平面遠、近端進行固定，不僅簡化了內固定過程，而且固定效果穩定。本組術后未發生矯正角度丟失的情況，股脛解剖角和髖—膝—踝角術后3個月均較術前明顯改善，說明脛骨高位雙平面截骨術能夠有效矯正患肢力線；VAS評分術后3個月較術前明顯下降，說明脛骨高位雙平面截骨術能夠明顯緩解患者膝關節疼痛，改善患者生活質量。

我們建議，膝內側間室骨關節炎患者尤其是年輕患者采用脛骨高位雙平面截骨術治療，從而達到改善患肢功能、延緩全膝關節置換術時間的目的[3]。由于患者膝關節炎嚴重程度、膝關節疼痛和活動困難程度不同，一些最初受益于脛骨高位截骨術的患者可能在以后仍然需要行膝關節置換術。這些患者由于骨丟失、關節線改變、繼發髕骨移位使膝關節置換術變得困難，尤其是嚴重矯枉過正者的膝關節置換術更具挑戰性。有研究[7]發現，在熟練掌握全膝關節置換術技巧的前提下，有無脛骨高位截骨術手術史對全膝關節置換術結果并無明顯影響。因此，采用脛骨高位雙平面截骨術治療年輕患者單間室病變膝骨關節炎是“保膝”理念的體現，能最大程度地保留關節感覺和功能，能夠推遲甚至可避免全膝關節置換術。

綜上所述，脛骨高位雙平面截骨術治療膝內側間室骨關節炎，能夠明顯緩解患者癥狀，改善生活質量，延長自身膝關節使用壽命，短期療效滿意，且手術相對簡單，費用低廉，具有廣闊應用前景。但該術式的中長期療效有待于進一步隨訪觀察。