左側(cè)肱骨上段及大結(jié)節(jié)結(jié)核延遲診斷1例

盧冬焱，張 亮，張 志，楊 波

患者，女，58歲，因左肩關(guān)節(jié)疼痛半年于2018年6月10日入院，曾在當(dāng)?shù)卦\所診斷為肩周炎，行多次康復(fù)理療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。專科檢查：左肩關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹，皮溫?zé)o升高，未見(jiàn)明顯瘀斑，左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，以外展、后伸為主，雙上肢肌力、肌張力及皮膚感覺(jué)無(wú)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核桿菌抗體(-)，類風(fēng)濕因子、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原等檢查未見(jiàn)明顯異常，紅細(xì)胞沉降率25 mm/1 h。胸部X線檢查未見(jiàn)明顯異常。左側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片(見(jiàn)圖1A)：左側(cè)肱骨上段可見(jiàn)小片狀高密度影，大小約1.7 cm×1.0 cm，左側(cè)肱骨頭及大結(jié)節(jié)后方見(jiàn)斑片狀高密度影，大小約2.3 cm×1.6 cm，邊界光整，其余左肩構(gòu)成骨骨質(zhì)完整，骨皮質(zhì)連續(xù)，骨小梁清晰，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞。左側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI(見(jiàn)圖1B)：左側(cè)肱骨上段及大結(jié)節(jié)外后緣骨質(zhì)毛糙，可見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影，大小分別為2.1 cm×1.8 cm、1.0 cm×0.9 cm，邊界模糊，增強(qiáng)無(wú)強(qiáng)化；周圍骨髓腔信號(hào)增高，增強(qiáng)掃描病灶周圍呈環(huán)形強(qiáng)化。左肩關(guān)節(jié)CT：左側(cè)肱骨上段骨小梁稀疏，骨質(zhì)密度降低，內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)結(jié)節(jié)狀等高密度影，較大者約1.3 cm×0.9 cm，CT值 110～400 HU，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明確強(qiáng)化；左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)可見(jiàn)斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密影，后外側(cè)可見(jiàn)一不規(guī)則異常密度影，邊界清晰，大小約2.9 cm×1.5 cm，病灶上部密度相對(duì)較低，CT值約120 HU，下部密度較高，CT值約1 400 HU。完善相關(guān)檢查及排除手術(shù)禁忌證后，在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行左肩關(guān)節(jié)肱骨上段及大結(jié)節(jié)病灶清除+植骨術(shù)。術(shù)中見(jiàn)大結(jié)節(jié)后方有一大小約4.0 cm×4.0 cm的腫物，包裹完整，質(zhì)地偏軟，有囊性感，邊界清楚，基底與肱骨骨膜相連，分離切除后發(fā)現(xiàn)有乳白色液體流出，基底部有白色粉狀物質(zhì)，相連處骨組織被部分白色粉狀物質(zhì)侵及，刮除該處白色組織；肱骨髓腔內(nèi)可見(jiàn)少量白色粉末樣組織。術(shù)中冰凍病理結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，送檢組織為囊腫性結(jié)節(jié)，囊內(nèi)壁鈣樣沉積物，周圍慢性炎癥，符合良性病變。術(shù)后病理結(jié)果：可見(jiàn)較多藍(lán)色鈣狀樣沉積物，未見(jiàn)其他上皮成分，周圍脂肪組織炎性壞死伴大量炎性細(xì)胞聚集，可見(jiàn)肉芽腫形成，另見(jiàn)少許變性的纖維軟骨、骨及骨髓組織。特殊染色結(jié)果：糖元染色(-),六胺銀染色(-),抗酸染色(+),熒光抗酸(+)。結(jié)合患者臨床病史、病理結(jié)果及特染結(jié)果考慮為左側(cè)肱骨上段及大結(jié)節(jié)結(jié)核，給予正規(guī)抗結(jié)核治療。術(shù)后患者左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，末梢血運(yùn)、感覺(jué)正常，切口一期愈合。術(shù)后12個(gè)月隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)，患肢感覺(jué)、功能良好。

圖1 患者影像學(xué)資料 A.術(shù)前左側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片，顯示左側(cè)肱骨上段小片狀高密度影，大小約1.7 cm×1.0 cm，左側(cè)肱骨頭及大結(jié)節(jié)后方見(jiàn)斑片狀高密度影，大小約2.3 cm×1.6 cm；B.術(shù)前左側(cè)肩關(guān)節(jié)MRI，顯示左側(cè)肱骨上段及大結(jié)節(jié)外后緣骨質(zhì)毛糙，可見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影，大小分別為2.1 cm×1.8 cm、1.0 cm×0.9 cm