兒童會陰部、右大腿根部毀損傷伴骨盆骨折1例

莫建明，楊 淵，羅 愷，王天天，馮文宇，陳縣祥，林春博，李小峰

患兒，男，3歲3個月，于2018年12月14日不慎被重型叉車撞倒，后碾壓會陰部、肛周及右大腿根部，導致疼痛、出血伴下肢活動受限，于當地醫院就診。當地醫院查體：神志淡漠，脈率快，氣促，血壓10.0/6.7 kPa，無發熱和呼吸困難，髖部會陰區、左大腿根部皮膚廣泛撕脫，肛周皮膚缺損，腸管外露，可見活動性出血。后立即送往陽江市人民醫院就診，骨盆X線片顯示：恥骨聯合分離、左側恥骨上支骨折并移位。急診在全身麻醉下行左腹股溝區傷口清創+肛周毀損傷探查清創術+陰囊清創術，術后給予抗生素、輸血、補充白蛋白等對癥支持治療。術后患兒家屬為求進一步治療，于2018年12月16日轉至廣西醫科大學第一附屬醫院骨科就診，急診以開放會陰損傷收入PICU治療。查體：患兒精神差，高熱，最高體溫40 ℃，左大腿根部皮膚擦傷，會陰部及右大腿根部皮膚潰爛，肛周缺損，腸管外露，留置導尿管和肛周引流管(見圖1A)。引流出少量血性液，雙下肢足背動脈搏動可觸及，雙下肢無活動，無明顯水腫。血常規顯示血象正常，但有中度貧血。骨盆X線、CT檢查顯示兩側恥骨多發骨折，左側骶髂關節脫位，盆腔積氣積液，直腸損傷(見圖1B、C)。根據臨床表現、體格檢查及影像學表現診斷為：① 膿毒癥；② 會陰部、腹股溝挫裂傷并感染；③ 開放骨盆骨折(兩側恥骨骨折)；④ 左側骶髂關節脫位；⑤ 直腸損傷；⑥ 全身多處擦傷；⑦ 肺炎；⑧ 中度貧血；⑨ 電解質紊亂(低鉀、低鈉)。入院后給予美羅培南抗感染治療，輔以護肝、護胃、營養心肌、止血、補液等對癥支持治療。排除手術禁忌證后，2018年12月18日在全身麻醉下，骨科行骨盆開放骨折清創+外固定架固定+骶髂關節固定術(見圖1D)，小兒外科行乙狀結腸造瘺術+會陰部清創術+肛門成形術+筋膜組織瓣成形術。術后予美羅培南+頭孢哌酮+舒巴坦鈉加強抗感染治療，同時予止血、補液和營養支持等對癥支持治療。術后因會陰部及右側大腿根部創面愈合不良，于2018年12月25日轉至燒傷整形外科治療，分別于2018年12月28日和2019年1月11日在全身麻醉下行創面慢性潰瘍清創術、創面擴創+植皮術。2019年3月7日門診攝骨盆X線片復查，顯示骨折斷端對位、對線可，骨折線模糊，左側骶髂關節對應關系可(見圖1E)。2019年3月11日在局部麻醉下行骨盆骨折外固定裝置取出術，術后第2天攝骨盆X線片復查，顯示右側恥骨上、下支及左側恥骨上支骨折線模糊(見圖1F)。術后9個月隨訪顯示下肢活動可，會陰部及大腿根部創面愈合可。

圖1 患兒，男，3歲3個月，會陰部、右大腿根部毀損傷伴骨盆骨折 A.碾壓傷后第2天大體外觀，顯示會陰部及右大腿根部皮膚潰爛，肛周缺損，腸管外露，左大腿根部皮膚擦傷；B、C.碾壓傷后第2天骨盆X線片及CT三維重建，顯示右側恥骨上、下支及左側恥骨上支骨折，左側骶髂關節分離；D.行骨盆開放骨折清創+外固定架固定+骶髂關節固定術術中大體外觀；E.術后第11周骨盆X線片，顯示外固定架固定在位，部分骨折端模糊，左側骶髂關節對應關系可；F.外固定架拆除術后第2天骨盆X線片，顯示右側恥骨上、下支及左側恥骨上支骨折線模糊