植皮術(shù)修復燒傷后瘢痕攣縮畸形的護理干預(yù)

陳 虹，周 嫻，陳偉

（鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科，河南 鄭州，450000）

兒童燒傷是臨床常見的意外傷害，燒傷后常使患兒全層皮膚受到損傷，兒童的皮膚角質(zhì)層薄，燒傷后皮膚損傷程度較大人嚴重，且不易愈合[1-2]。軟組織沒有及時修復或修復效果不佳時常會形成瘢痕攣縮畸形，甚至會造成肢體功能障礙，對患兒的生長發(fā)育造成一定程度的影響，甚至產(chǎn)生自卑、抑郁的情緒[3]。植皮術(shù)是目前臨床應(yīng)用最廣泛的方式[4]，目前臨床研究主要以手術(shù)治療的療效、有效性方面為主。本研究重點探討植皮術(shù)修復燒傷后瘢痕攣縮畸形期間的護理干預(yù)措施，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年5月鄭州市第一人民醫(yī)院燒傷科收治的44例燒傷瘢痕修復患兒，男29例，女15例；年齡4～12歲，平均（9.58±2.06）歲；傷后時間5個月至6年，平均（2.33±1.69）年；其中熱水燙傷29例，火焰燒傷10例，電燒傷3例，熱金屬燙傷2例；其中肘部瘢痕攣縮22例，頸部瘢痕攣縮9例，胸部瘢痕攣縮8例，腘窩瘢痕攣縮5例。納入標準：瘢痕病程在2個月以上；符合淺Ⅱ-Ⅲ度燒傷造成的瘢痕；均有不同程度的功能障礙；燒傷總面積大于10%。排除標準：肝腎等重要臟器器質(zhì)性疾病或功能不全及合并代謝性疾病者；瘢痕破潰、慢性創(chuàng)面或細菌感染。

1.2 方 法

手術(shù)方法：采用異體脫細胞真皮與自體刃厚皮片復合移植，患兒全麻，切除全部瘢痕，充分松解攣縮畸形的功能部位，并將異體脫細胞真皮覆蓋在已經(jīng)測量的創(chuàng)面上，于供皮區(qū)采用電動取皮刀切取刃厚皮片，并移植于真皮支架面，用2層藥紗覆蓋（浸有洛美沙星），另覆蓋無菌紗布，石膏托外固定關(guān)節(jié)處。

入院時成立護理管理模式護理小組，患兒燒傷瘢痕修復護理方案的制定需要依據(jù)2016年《ISBI燒傷處理實踐指南》，實施責任制護理全程監(jiān)管模式，由專職護士負責記錄護理的實施情況，護理期間根據(jù)患兒康復情況及時咨詢各科室專家，并及時對護理方案進行有效的調(diào)整。具體護理內(nèi)容如下：

①術(shù)前準備：供皮區(qū)和瘢痕部分的皮膚，清楚瘢痕組織表面污垢，尤其是凹凸不平的區(qū)域，提出供皮區(qū)毛發(fā)，檢測有無感染及毛囊炎，可用碘伏涂抹進行處理，恢復正常后再進行手術(shù)，常規(guī)做好術(shù)前各項檢測，重點關(guān)注患兒的凝血指標，術(shù)前常規(guī)禁食6 h。術(shù)前需要與患兒及家屬密切溝通，了解其不同的心理需求，向患兒家屬詳細解釋根據(jù)瘢痕程度所選擇的具體的植皮手術(shù)方法及手術(shù)注意事項，介紹相同手術(shù)的成功病例，消除其術(shù)前的緊張情緒，同時要積極取得患兒的信賴，消除患兒的陌生感，以良好的心態(tài)配合手術(shù)治療。由于所用異體脫細胞真皮來源于異體，雖然經(jīng)過特別處理，不會發(fā)生排斥反應(yīng)，但部分患兒及家屬對此有一定的心理障礙，因此，有針對性地向患兒及家屬做好解釋，說明手術(shù)的優(yōu)點，介紹手術(shù)成功的例子，消除緊張情緒，鼓勵患兒及家屬以樂觀積極的態(tài)度配合手術(shù)[5]。

②術(shù)后護理：保持皮片及創(chuàng)面緊密貼附是手術(shù)成功的重要保證，包扎時要使皮片與創(chuàng)面緊密貼附以保持異體脫細胞真皮的粘附性，不移位，不松脫，密切觀察植皮區(qū)周圍皮膚及肢端血運情況。如患兒患肢皮膚腫脹、發(fā)涼，且呈暗紫色，并有疼痛、麻木感，可能與包扎過緊有關(guān)，需要及時調(diào)整包扎；頸、胸部手術(shù)患兒要特別注意呼吸情況；觀察敷料是否有滲血、滲液和異味等，及時用電吹風吹干滲液，如滲液多、伴有臭味、體溫升高，及時給予相應(yīng)的處理，更換污染床單時，動作要輕柔，防止出現(xiàn)拖拉推等動作。囑患兒減少活動，防止關(guān)節(jié)位頸托或石膏托外固定松脫。遵醫(yī)囑抗生素抗感染治療3-5 d，皮下注射低分子肝素鈉或口服阿司匹林，應(yīng)用3%雙氧水及時清潔暴露傷口的滲血，應(yīng)用烤燈或遠紅外線理療儀照射植皮區(qū)，將局部溫度控制在37.5～38.0°℃，促進局部血液循環(huán)[6]。抬高患肢略高或平齊于心臟，通過促進機體血液循環(huán)以減輕肢體腫脹程度。指導患兒家屬術(shù)后由于促進傷口恢復的原因，患兒需要進食高蛋白、高熱量、清淡易消化食物，及時的營養(yǎng)補充尤為重要，同時要注意各種營養(yǎng)成分平衡供給。對低蛋白血癥患兒或機體自身營養(yǎng)狀態(tài)較差者可給予靜脈滴注白蛋白以增強機體免疫力[7]；對于初期愈合的皮膚，患兒家屬可給患兒外涂富林密軟膏潤滑，衣著需要寬大松軟，減少摩擦、拖拉或擦傷局部皮膚，避免強光照射，防止碰撞。

③康復期護理：康復期肢體功能鍛煉也決定了手術(shù)是否成功，早期要避免與表面粗糙或溫度過高、過重的物品接觸，避免對新生皮膚組織造成損傷。肢體不可過早負重及過多活動，特別是下肢手術(shù)患兒不宜過早下床活動。一般在術(shù)后第4周進行肢體功能鍛煉，可進行胸部的挺胸，擴胸運動，頸部的點頭及左，右側(cè)頭運動，關(guān)節(jié)區(qū)的伸屈運動，下肢手術(shù)患兒如果鍛煉過程中出現(xiàn)創(chuàng)面麻木、脹痛，要告知患兒及時上床休息，按摩創(chuàng)面，并抬高患肢。指導家長協(xié)助患兒進行主動和被動功能鍛煉，按照指定好的額康復鍛煉計劃循序漸進的進行，鼓勵小兒多玩耍，必要時晚上睡覺期間使用彈力服或彈性夾板以對抗攣縮。

1.4 觀察指標

①心理評分：采用SAS、兒童抑郁障礙自評量表（DSRSC）進行評估，SDS標準分（總分×1.25）的分界值為53分；DSRSC標準分的分界值為15分；總分越高，表明焦慮、抑郁程度越嚴重。②疼痛評分：利用疼痛視覺模擬評分（VAS）記錄患兒的痛痛程度，分值為0-10分。③采用WHOQOL-BREF量表評估患兒的生存質(zhì)量，得分與患兒的生活質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學方法

SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料使用表示，使用t檢驗。計數(shù)資料以%表示，使用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 植皮手術(shù)效果及干預(yù)前后心理、疼痛評分比較

本研究中有2例患兒術(shù)后可見皮膚呈暗紫色，同時肢端出現(xiàn)發(fā)涼、麻木現(xiàn)象，及時調(diào)松包扎后，癥狀緩解。1例患兒于術(shù)后第8 d體溫升至39° C以上，血常規(guī)檢查WBC增多，并伴有滲液和異味，打開敷料發(fā)現(xiàn)皮片壞死約2～3 cm，即刻對壞死皮片進行清除、換藥，并植入新的皮片，10 d后成活。本組患兒復合移植成功率100.00%（44/44），成活后皮膚彈性與正常皮膚相似，皮膚表面平整光滑、色澤稍暗、質(zhì)地柔軟，無瘢痕增生，肢體關(guān)節(jié)活動功能良好。干預(yù)后1個月，患兒SAS、DSRSC、VAS評分均較干預(yù)前顯著下降（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后心理及疼痛評分比較（± s，分）

表1 干預(yù)前后心理及疼痛評分比較（± s，分）

2.2 干預(yù)前后WHOQOL-BREF 評分比較

干預(yù)后，患兒WHOQOL-BREF評分中生存質(zhì)量主觀感受、健康狀況主觀感受、生理/心理領(lǐng)域評分均較干預(yù)前顯著升高（P＜0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后WHOQOL-BREF 評分比較（± s，分）

表2 干預(yù)前后WHOQOL-BREF 評分比較（± s，分）

3 討論

小兒燒傷發(fā)生后，由于皮膚組織學的特殊性，局部常形成瘢痕攣縮畸形，影響患兒外表美觀的同時也給患兒帶來了一定的生理及心理負面情緒[8-9]。由于處于生長發(fā)育期，選擇合適的瘢痕畸形手術(shù)矯正時間對患兒預(yù)后恢復也尤為重點，一旦出現(xiàn)延誤治療的情況可對患兒骨、血管、肌肉、關(guān)節(jié)、肌腱等組織結(jié)構(gòu)的發(fā)育造成一定的影響。隨著醫(yī)學科技的發(fā)展以及對手術(shù)治療效果的要求提升，臨床在對嚴重燒傷瘢痕修復方法進行深入研究的同時，也對治療期間的護理給予了廣泛的關(guān)注，因認知層次的差異，部分患兒家屬對疾病及預(yù)后家庭護理認知缺乏，致使部分患兒后期護理不到位，預(yù)后也受到明顯影響[10]。

良好的護理管理模式可以為進行手術(shù)治療的患者帶來溫暖，在促進術(shù)后機體康復的同時也有利于患者的身心健康，對于提升整理手術(shù)治療效果至關(guān)重要[11]。本研究中首先成立護理管理模式護理小組，進行責任的明確和分工，并根據(jù)相關(guān)的指南要求制定具有針對性、科學性的燒傷瘢痕修復護理方案；各項護理內(nèi)容的制定和實施均有文獻做證據(jù)，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合患兒病情加以適當調(diào)整[12-13]。本研究在術(shù)后護理過程中首先及時、準確的評估皮瓣修復術(shù)后出現(xiàn)的臨床癥狀，極可能確保創(chuàng)面的清潔、干燥，促進創(chuàng)面組織的一期愈合。為了促進皮瓣的早期恢復，護理人員抬高患兒患肢，協(xié)助期采取舒適臥位，禁止側(cè)臥，從而促進靜脈回流；密切觀察皮瓣恢復情況，從皮瓣溫度、顏色及張力等方面進行仔細的觀察和記錄，定時測量術(shù)區(qū)同一部位的皮瓣溫度，并觀察是否有皮膚蒼白或發(fā)紫現(xiàn)象的發(fā)生，以防止發(fā)生血管危象等術(shù)后并發(fā)癥。相關(guān)研究指出，術(shù)后創(chuàng)面感染是導致皮瓣移植失敗的重要因素之一[14]。因此護理人員在術(shù)后護理過程中嚴格遵守無菌技術(shù)，保持手術(shù)部位的無菌狀態(tài)；一旦發(fā)生感染，及時進行清創(chuàng)手術(shù)。邱國棟等[15]研究指出，異體脫細胞真皮成活后和新生的上皮紅潤、薄、嫩、柔軟光滑，不能碰撞；因此建議患者肢體不可過早負重及過多活動，否則會在表面重新形成水皰或表皮破裂，通常可于術(shù)后第4周進行肢體功能鍛煉。筆者認為術(shù)后康復期間關(guān)節(jié)活動要適當，適度過度活動易引起瘢痕增生，另外可以適當使用加壓療法和彈力繃帶以減少局部血管數(shù)量，限制瘢痕增生。

綜上，對燒傷后瘢痕攣縮畸形患兒植皮術(shù)期間進行護理干預(yù)可顯著提高瘢痕修復療效，有助于緩解焦慮抑郁情緒，降低疼痛，提高患兒生存質(zhì)量。