全程個案管理在1例鼻咽癌伴食管癌患者放療中的應用效果及體會

李 彬

（四川省腫瘤醫院，四川 成都 610041）

鼻咽癌是指發生于鼻咽腔頂部和側壁的惡性腫瘤。我國是鼻咽癌高發的國家之一。在我國，鼻咽癌的發病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤之首。食管癌是一種發病率較高的消化系統惡性腫瘤。全世界每年約有30 萬人死于食管癌，我國每年新發食管癌患者的數量和死亡食管癌患者的數量占全球一半以上。近年來，我國鼻咽癌伴食管癌患者的數量逐年增多[1]。進行放療是臨床上治療鼻咽癌伴食管癌的主要手段之一[2]。此類患者在接受放療后易出現口腔黏膜損傷、食管黏膜損傷、皮膚損傷、惡心、嘔吐等不良反應，可嚴重影響其生存質量及對放療的依從性。對于接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者來說，采取一種有效的管理手段對其實施長期、專業、針對性的管理至關重要。個案管理是一種以共同協作為基礎的管理模式，由醫生、護士、營養專家等多學科人員對患者進行管理，以滿足其全方位的需求[3]。臨床實踐證實，通過進行個案管理能顯著提高患者的療效，縮短其住院的時間，減少其治療的費用，提高其生活質量。目前，個案管理已被臨床上廣泛應用于慢性病管理、安寧照護及居家照護等領域。本文主要是總結對1 例接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者進行全程個案管理的效果及體會。

1 病歷資料

患者李某，男，56 歲，于2018 年9 月21 日上午來我院就診。其在入院前存在較長時間的進食障礙、惡心、嘔吐、涕中帶血、痰鳴音等癥狀和體征。入院后對其進行常規胃鏡檢查、喉鏡檢查及各項生理指標檢測，懷疑其可能患有食管癌，后經病理學檢查確診其患有鼻咽癌伴食管癌，開始對其進行放療。

2 個案管理方法

2.1 組建個案管理團隊

腫瘤科的護士長作為主要召集人負責建立多專科護理團隊，科主任作為主要召集人負責建立多學科醫療團隊，由多專科護理團隊和多學科醫療團隊共同組成個案管理團隊。其中多專科護理團隊包括腫瘤、營養、心理、疼痛等方面的專科護士，多學科醫療團隊包括頭頸外科、消化內科、放療科、影像科等多個科室的醫生。指定1 名腫瘤專科的護士作為對該患者進行全程個案管理的個案管理師。個案管理師應符合以下要求：1）具有本科或本科以上學歷。2）具有5 年或5 年以上的鼻咽癌、食管癌相關臨床護理經驗。3）具有腫瘤專科護士資質，即已取得相關資格證書。4）對該項工作充滿熱情和積極性。

2.2 個案管理師的工作內容

個案管理師的工作內容包括：1）根據該患者的一般資料（包括其臨床資料、飲食習慣、社會資料等）、治療情況、病情的變化情況等為其建立個人檔案，并對檔案進行管理，將檔案分為病情確診時的檔案、放療期間的檔案、出院后隨訪期間的檔案等。2）對該患者的治療和護理過程進行全程管理，全面了解其檢查情況及后續的治療計劃，并對其身心狀況進行相應的評估。每周跟隨專家小組對該患者進行查房并參與其病情討論，持續追蹤了解其病情的變化情況及治療進展。3）構建腫瘤科、影像科、放療中心、檢驗科、營養科醫護人員及該患者家屬的交流平臺，在該患者的病情出現變化時組織多學科的醫護人員進行討論，對治療方案進行科學的調整。4）在放療期間持續了解該患者放療部位皮膚及黏膜（包括皮膚黏膜、口腔黏膜、食道黏膜等）的狀況、味覺的變化情況、唾液腺的功能、胃腸道的功能及進行鼻咽沖洗、漱口和張口鍛煉的情況等，幫助其解決治療期間及康復期間遇到的各類問題（如口干、頸部活動障礙、放射性皮炎、放射性黏膜炎等）。5）定期對該患者進行健康指導和疑問解答，在其可接受的范圍內告知其與鼻咽癌、食管癌及治療有關的知識，并根據其實際情況對其進行飲食護理、運動指導、心理疏導等，使其保持良好的飲食習慣、運動習慣和心理狀態。6）在該患者出院后對其進行半年的隨訪。

2.3 對該患者進行個案管理的方法

1）個案管理師采取“一對一”的模式在該患者入院后為其提供全程專業性、個性化的管理。在其入院當天、治療前、治療中（包括放療期間）及出院時，聯合個案管理團隊的專家對其進行健康教育、心理疏導、病情及營養狀況評估、健康狀況管理等。2）個案管理師自該患者接受放療之日起要求其進行規范的漱口、張口鍛煉及鼻咽沖洗，并詳細記錄其進行張口鍛煉、漱口、鼻咽沖洗的次數、操作是否達標及在該過程中有無不適反應等，及時幫助其解決遇到的問題。（1）指導該患者進行正確張口鍛煉的方法是：告知其將口腔張開到可承受范圍內的最大程度后閉合，每次鍛煉2 ～3 min，每天鍛煉3 ～4 次；或將合適的木質開口器等工具放置在其上下齒及雙側磨牙之間，以支撐其口腔，每次鍛煉25 ～30 min，每天鍛煉2 ～3 次。（2）指導該患者正確漱口的方法是：與管床醫生溝通后選用專用的漱口液（漱口液中包含碳酸氫鈉、利多卡因、維生素B12等成分）為其漱口，每天漱口5 ～6 次，進餐后必須漱口1 次。（3）對該患者進行鼻咽沖洗的方法是：每次采用500 ～1000 mL溫度為36℃～38℃的溫水對其進行鼻咽沖洗，每天至少沖洗3 次。3）該患者在接受放療后出現了不同程度的惡心、嘔吐、食管黏膜炎等不良反應。為此，個案管理師結合該患者的飲食習慣并采納管床醫生及營養專家的建議后為其制定科學的飲食方案，保證其攝入其充足的營養，并通過定期對其營養學指標（包括血紅蛋白、血清白蛋白、血清總蛋白的水平等）進行檢測了解其營養狀態，合理調整其飲食方案，使其保持良好的營養狀態，進而提高其免疫力。4）自該患者接受放療之日起，密切觀察其皮膚和黏膜（包括皮膚黏膜、口腔黏膜、食道黏膜）的損傷情況，并采用急性放射性損傷分級標準（RTOG，詳見表1）對其皮膚、黏膜的損傷程度進行分級，然后就分級結果與個案管理團隊進行討論和分析，為該患者制定有針對性的干預方案，最大限度地減輕其皮膚和黏膜損傷。

表1 急性放射性損傷分級標準

3 結果

3.1 進行全程個案管理后該患者完成張口鍛煉、漱口及鼻咽沖洗的情況

進行全程個案管理后，該患者進行張口鍛煉的頻率≥3次/d 的天數占其住院總天數的85% 以上，其漱口頻率≥5次/d 的天數占其住院總天數的90% 以上，其進行鼻咽沖洗的頻率≥3 次/d 的天數占其住院總天數的90% 以上。進行全程個案管理后，該患者能夠較好地在個案管理師的監督下完成張口鍛煉、漱口及鼻咽沖洗。

3.2 進行全程個案管理后該患者RTOG 的分級情況

該患者共接受30 次放療，其僅在放療后期受天氣炎熱等因素的影響而出現3 級皮膚損傷，其余時間其RTOG 的分級均未超過3 級。接受放療后其RTOG 分級為2 級的次數出現6 次，RTOG 分級為1 級的次數出現11 次，RTOG分級為0 級的次數出現3 次。

3.3 進行全程個案管理后該患者的營養狀況及出院后對其進行隨訪的情況

進行全程個案管理后，該患者血紅蛋白、血清總蛋白和血清白蛋白的水平均恢復正常，其營養狀況得到明顯改善。出院后對該患者進行半年的隨訪得知，其未出現嚴重的不適反應，生存質量得到顯著提高。

4 討論

近年來，我國鼻咽癌、食管癌的發病率和致死率逐年升高[4]。目前，臨床上尚未徹底闡明這兩種惡性腫瘤的發病機制。有研究指出，鼻咽癌和食管癌的發生可能與身遺傳因素、環境因素、生活習慣因素、飲食習慣因素等多種因素有關。這兩種惡性腫瘤可同時存在。現階段，臨床上對鼻咽癌伴食管癌患者進行治療的方法有微創手術療法、開放性手術療法、放療、化療、靶向療法等[5]。對于接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者來說，其治療的周期較長，加之其在治療后易出現嚴重的不良反應，因此可嚴重影響其生存質量和對治療的依從性。臨床上應對此類患者實施個體化管理，以減輕其不良反應，提高其生存質量和對治療的依從性。現階段，部分醫療單位在對鼻咽癌伴食管癌患者進行放療期間未對其實施全程、連續的照護，未精準地執行護理計劃，也未及時解決其治療過程中遇到的各種問題，因而不利于其治療的順利進行。個案管理作為一種包含評估、規劃、協調、服務等多項內容的照護模式，可通過組建個案管理團隊、選定個案管理師等途徑來精準地執行護理計劃，為患者提供全程、連續的照護，進而可提高其療效、生存質量及對治療的依從性。但進行個案管理存在需要聯合多學科同步為患者提供專科服務、管理成本較高、輻射到的科室及人員較多等不足之處，不能滿足每一位患者的需求。因此，需結合我國目前的醫療現狀對該管理模式進行創新，從而更好地為患者服務。

本研究的結果證實，對接受放療的鼻咽癌伴食管癌患者進行全程個案管理的效果顯著，能保障其得到規范、有效的治療，減輕其放療相關不良反應，改善其營養狀態，提高其生存質量。