八段錦對血液透析患者疲勞癥狀及睡眠質量的影響＊

周麗娟 卞月秋 王茜

（泰州市人民醫院，江蘇 泰州225300）

血液透析是終末期腎臟病患者應用最廣泛的替代治療手段[1]。患者在長期依賴血液透析維持生存的同時，因疾病的影響、治療的局限性，使患者普遍經歷多種身心不適癥狀。有研究顯示，在血液透析患者癥狀經歷中疲勞的發生率達60%～97%，且有60%～80%患者同時伴有睡眠障礙[2-3]。疲勞和睡眠障礙影響了患者的正常功能，增加住院率和病死率，降低生活質量[4]。有研究顯示增加體力活動對改善血液透析患者癥狀，提高生活質量有著積極作用[5-6]。而運動是增加體力活動的有效手段。有研究者就運動療法的效果進行了一系列研究并得出肯定結論[7-8]。如陶海燕等[9]研究指出低強度的有氧運動可以改善血液透析引發的疲乏感，利于患者精神狀態的改善。八段錦是有氧運動的一種，它能夠改善神經調節功能，加強血液循環，激發各臟器功能，對緩解亞健康人群疲勞、癌因性疲勞等效果顯著[10-11]。另外，又因其簡單易學，不需借助任何器械，對環境要求也低，運動量也恰到好處，非常適合血液透析患者運動鍛煉。鑒于此，本研究對血液透析患者施行八段錦鍛煉并取得一定成效，現匯報如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年6月至12月在本院血液凈化中心行維持性血液透析，主訴感到疲勞的患者。納入標準:①規律透析時間≥1年，每周透析3次，每次4小時；②病情穩定,透析期間體質指數增加率＜4%；③肢體活動無障礙；④年齡18～65周歲；⑤中學以上文化，具備較好的認知理解溝通能力；⑥知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①既往有精神疾病、認知功能障礙；②存在心腦血管病變等透析并發癥、影響肺功能的肺部疾病、身體虛弱或肢體殘障無法進行八段錦訓練；③中心靜脈置管的患者；④無法配合本研究，不能堅持完成訓練者。本研究經醫院倫理委員會審核批準，患者知情并簽署同意書。

本研究共納入患者70例，根據進入研究的順序將符合標準的70例患者編號為1～70號，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各35例。將觀察組的35例患者安排在每周一、三、五透析，且集中在同一透析區域；對照組的35例患者安排在每周二、四、六透析。研究中，觀察組2例因不能堅持進行八段錦練習予以排除，對照組1例因轉至他院透析自行退出。最終觀察組33例，對照組34例完成研究。兩組患者各項指標及干預前的疲勞和睡眠量表得分差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規護理，指導患者進食優質蛋白、低鹽低鉀的食物，同時控制飲水量；指導患者正確用藥和觀察藥物的副作用；指導患者勞逸結合，增強機體免疫能力從而提高患者的自我管理能力；向患者家屬講解相關注意事項，同時說明家庭支持對患者疲勞癥狀控制的重要性以提高其家庭支持度[12-14]；給予患者心理上的疏導，緩解其緊張、焦慮心理[15]。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規治療護理基礎上給予八段錦鍛煉。

1.2.2.1 實施前培訓 工作人員培訓：選取6名在血透室工作3年以上的護士為培訓員，并邀請我院中醫科熟悉八段錦鍛煉方法的醫師對上述6名培訓員進行相關培訓。培訓的內容包括八段錦的步驟、動作的要領、注意事項以及錯誤動作的解說等。培訓時間為3天，培訓后經培訓老師考核合格后方可對患者進行指導。

患者培訓：由6名培訓員按照八段錦步驟、注意事項對納入的患者進行為期1周的培訓，考核合格后正式進入研究。

1.2.2.2 八段錦的實施 研究團隊依據“改善全球腎臟疾病預后組織(KDIGO)最新指南中關于慢性腎臟病活動建議[16]并結合血液透析患者特點以及八段錦各動作功能選擇合適的八段錦動作，最終確定的運動方案為站式八段錦第四勢、第六勢、第七勢；坐式八段錦第八勢，訓練參照《健身氣功八段錦》（2003年第一版）[17]的步驟和要領進行。①運動的頻率：美國腎臟病雜志的一項薈萃分析顯示，該類患者的每周運動以3～4次為宜[18]，本研究每周運動3次；②運動持續時間：文獻顯示運動要求持續時間在20～60分鐘之間[19]，其中以30分鐘為多[20]。故本研究將透析前和透析后運動時間定為30分鐘，透析中的運動時間為20分鐘；③干預持續時間：有Meta分析顯示，最常見的干預持續時間為3個月[18]。故本研究的總體干預時間為3個月。

血液透析前后實施站式八段錦第四勢、第六勢、第七勢，具體做法如下：

第四勢，a:兩腿緩慢挺膝伸直，同時掌心向后，指尖向下伸直兩臂，目視前方，然后手臂上下運動，伴吸氣，掌心向外，外旋兩臂，同時頭轉向左后方，略停頓，眼睛視左斜后方；b:松腰沉髖，身體重心慢慢下降，略屈膝關節，呼氣，掌心向下，指尖向前，內旋手臂且放于髖旁，眼睛視前方；c:同動作a，僅左右相反；d:同動作b。本勢動作一左一右為1次，共做3次，第3次最后一動作時，兩腿略屈，指尖相對，掌心向下，兩掌置于腹前，目視前方。

第六勢，a:兩腿伸直站立，吸氣，肘關節伸直，向上舉起手臂，掌心向前，目視前方；b:呼氣，屈肘，掌心向下，指尖相對，兩臂置于胸前，目視前方；c:手臂上下運動并吸氣，兩臂外旋，掌心向上，兩掌順腋下向后插，目視前方；d:呼氣，掌心沿脊柱兩側向下按摩至臀部，隨之前傾身體，兩掌繼續向下按摩經腳兩側置于腳面，抬頭，略停，目視前下方；e:兩掌向地面伸直，后用手臂帶動上身起立，掌心向前，上舉兩臂，目視前方。本勢一上一下為1次，共做6次。完成后，重心緩緩下降，膝關節略屈，掌心向下，指尖向前，置于腹前，目視前方。技術要點：掌心經腋下時應盡量旋轉腕部，手伸至腳面時要充分沉肩。起身時需手臂上舉帶動上身立起。

第七勢，a:身體重心置于右腳，左腳向左邁步，兩腿緩緩屈膝半蹲呈馬步，兩掌握拳，置于腰側，拳心朝上，目視前方；b:緩慢用力出左拳，呼氣，拳眼朝上，與肩同高，視左拳沖出方向瞪目；c:吸氣，左臂內旋，以拳變掌，虎口朝下，目視左掌，左臂外旋，肘關節略屈，左掌向左纏繞，變掌心向上后握拳，目視左拳；屈肘，回收左拳至腰側，拳眼朝上，目視前方；d～f同動作a～c，唯左右相反。本勢一左一右為1次，共做3次。完成3次后，身體重心右移，左腳回收呈并步站立，同時兩拳變掌，自然垂于體側，目視前方。要領：馬步要正，馬步的高低可根據自己腿部的力量靈活掌握，左右沖拳時怒目瞪眼，同時腳趾抓地。

血液透析過程中實施坐式八段錦第八勢，具體做法如下：身體坐直，雙腿前伸，非透析側手放于腿上，全身放松。吸氣，非透析側手沿著雙腿向前伸，至手攀住腳，同時慢慢呼氣，停頓幾秒（膝蓋不要彎曲），隨后手隨身體回收，同時吸氣，如此做24次，再收足端坐。技術要點：手攀到腳時，雙腳要用力向后勾，手臂向前，牽拉背部，如果手無法攀到腳，可以盡力向前伸手臂代替；手前伸時呼氣，手回收，身體正坐時吸氣。

1.2.2.3 注意事項 ①血液透析后鍛煉待內瘺處壓迫止血后再進行；②運動的強度要以個體的基礎心率為標準，簡便的計算方式為運動時最大心率可達170減去個人年齡；③若鍛煉過程中患者出現胸悶、氣喘、頭疼、呼吸困難等癥狀應立即停止鍛煉，及時處理。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 疲勞程度 采用Piper疲乏修訂量表(Revised Piper Fatigue Scale,RPFS)評價患者的疲勞程度[21]。此量表由Piper等修訂，并于2003年由So等翻譯成中文版，并被廣泛運用于血液透析患者疲勞癥狀的測量，具有良好的信效度[22-24]。該量表共有4個維度（行為、情感、感覺、認知），22個條目，每個條目均采用0～10分的評分法，將各條目的得分相加再除以所填條目的個數即為量表得分。1～3分為輕度疲勞，4～6分為中度疲勞，7～10分為重度疲勞。

1.2.3.2 睡眠質量 采用中文版匹茲堡睡眠質量指數量表對患者的睡眠質量進行評價[25]。該量表包含18個自評條目，7個維度，分別評價患者主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙。每個維度記分為0～3分，累計各維度得分為該量表總分，得分越高，表明睡眠質量越差。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，描述性分析采用±s、頻數等，統計推斷采用t檢驗、卡方檢驗等，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后疲勞得分比較 干預前，兩組疲勞總分及4個維度得分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組疲勞總分及4個維度得分均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者干預前后睡眠得分比較 干預前，兩組睡眠得分差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，干預組睡眠質量總分及各維度得分差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 八段錦鍛煉可以改善患者疲勞癥狀 疲勞是一種主觀感受，表現為虛弱、精力不足、持續的精疲力竭感[26]，是血液透析患者常見的癥狀之一。Jhamb等[27]研究指出，對血液透析患者而言，疲乏癥狀的緩解甚至比生存更為重要。因此，降低血液透析患者疲勞癥狀是臨床工作的重點。長期血液透析疲勞患者是處于虛實夾雜的狀態，正虛為本，常兼夾濕、濁、瘀、毒等實邪。故臨床干預因以扶正為主，兼以祛邪。八段錦通過調節全身經絡，達到增強脾胃功能，祛濕泄濁等作用。有研究對131例慢性疲勞患者進行18周的干預，發現實施八段錦干預的小組疲勞癥狀較對照組明顯緩解[28]。張聰等[11]和邱萍等[29]研究也同樣發現八段錦鍛煉在管理患者疲勞癥狀中的優勢。本研究采用的八段錦第四式可以通過扭頭旋臂等動作刺激手三陰、三陽，足三陰、三陽，從而刺激五臟六腑；第六式重點疏通足太陽膀胱經，并補腎固精，調理臟腑，通過充沛腎氣而至意和；第七式刺激足太陰脾經和足厥陰肝經，并通過腳跟上提調動整個身體的十二經絡和任督二脈的氣血活性[30]。上述三個動作共同作用進一步起到調節異常情緒，增加機體新陳代謝，促進重要臟器的血流灌注，提高機體心力儲備[31]，振奮精神的作用。本研究結果顯示，采用八段錦運動的患者其疲勞量表各維度得分均明顯低于對照組，其結果與Straub CK等[20]研究結果一致，從而表明其在降低患者疲勞癥狀中的作用。

表2 兩組患者干預前后疲勞得分比較（分，±s）

表2 兩組患者干預前后疲勞得分比較（分，±s）

疲勞 對照組（n=34） 觀察組（n=33） 對照組（n=34） 觀察組（n=33）行為 5.02±1.12 4.98±1.30 0.14 0.89 4.98±1.76 4.15±1.28 2.26 0.03情感 4.84±1.43 4.89±1.16 0.16 0.87 4.90±1.32 4.02±1.04 3.10 ＜0.01感覺 5.07±1.51 4.99±1.07 0.26 0.80 5.13±1.26 3.94±1.53 3.55 ＜0.01認知 4.46±1.14 4.50±1.26 0.14 0.89 4.49±1.08 3.85±1.17 1.64 0.11總分 4.79±1.73 4.81±1.08 0.06 0.95 4.81±1.56 3.89±1.36 2.63 0.01干預前 t P 干預后 t P

表3 兩組患者干預前后睡眠得分比較（分，±s）

表3 兩組患者干預前后睡眠得分比較（分，±s）

干預前 干預后睡眠質量t P t P 對照組（n=34） 觀察組（n=33） 對照組（n=34） 觀察組（n=33）主觀睡眠質量 1.86±0.17 1.81±0.09 1.54 0.13 1.81±0.16 1.65±0.49 2.26 0.03入睡時間 2.35±0.07 2.37±0.07 1.20 0.23 2.07±0.27 0.86±0.69 9.99 ＜0.01睡眠時間 1.76±0.58 1.77±0.20 0.10 0.92 1.78±0.20 0.98±0.48 9.10 ＜0.01睡眠效率 1.89±0.20 1.90±0.17 0.23 0.82 1.77±0.21 1.42±0.69 2.87 0.01睡眠障礙 1.94±0.17 2.01±0.23 1.45 0.15 1.81±0.23 0.85±0.38 12.79 ＜0.01催眠藥物 1.59±0.37 1.55±0.39 0.44 0.66 1.57±0.38 0.71±0.48 8.31 ＜0.01日間功能障礙 2.08±0.21 2.16±0.17 1.75 0.08 1.99±0.14 0.86±0.69 9.50 ＜0.01總分 13.48±0.79 13.59±0.08 0.82 0.42 12.81±0.41 6.71±1.70 20.64 ＜0.01

3.2 八段錦鍛煉可以改善患者睡眠質量 睡眠障礙在血液透析患者中普遍存在，主要表現為日間嗜睡、失眠易醒、睡眠質量差等，影響健康[32]。在中醫理論中，睡眠質量的下降與心神失養，臟腑功能失調有關，尤其是肝脾腎功能的失調。八段錦具有行氣活血、協調臟腑、養氣壯力之效。因此，從理論上說八段錦的運用在一定程度上可以提高患者的睡眠質量。學者Mei-Chuan Chen等[33]據此進行了睡眠質量的干預實驗，并發現八段錦鍛煉后老年人的睡眠質量和睡眠持續時間等顯著增加，入睡困難，早醒，多夢等癥狀也有明顯緩解；并推薦八段錦鍛煉作為治療失眠的運動處方。同樣的，張姝媛[34]通過組織60～80歲社區老年人群進行八段錦鍛煉，發現老年人的睡眠質量明顯改善。本研究中，干預后患者主觀睡眠質量、睡眠時間等方面均有明顯改善，說明本研究干預措施對提高血液透析患者的睡眠質量具有積極意義，這與吳佼佼等[35]報道一致。其原因為：八段錦第四式可以調暢氣機，從而有利于肝臟的疏泄功能，對心情抑郁及急躁所致的失眠有較好的調節作用[36]；同時多種動作的共同作用還可促進腦部血流量增加，促使體內內啡肽的釋放，使患者獲得鎮靜情緒，從而達到改善睡眠，提高睡眠質量的作用[37]。

4 小結

長期行血液透析治療的患者易產生疲勞癥狀，影響患者的生活質量。采取了八段錦運動可改善血液透析患者疲勞和睡眠質量，可以在血液透析患者中推廣應用。