孕期被動吸煙對妊娠糖尿病患者影響的研究

劉瑩 苑記清

（天津醫科大學總醫院，天津300052）

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）指妊娠時首次發生或確診的任何程度的糖耐量減低[1]。GDM全球發病率為2.4%～22.3%[2]。不僅增加產婦2型糖尿病、心血管疾病的風險，而且后代子女患肥胖、代謝綜合征、糖尿病的風險也增加[3]。應積極尋找針對性措施進行預防干預。吸煙是胰島素抵抗的風險因素，長期吸煙者脂代謝紊亂，腹型肥胖增多，更易患代謝綜合征[4]。我國孕婦主動吸煙率非常低，但其被動吸煙率為38.9%～75.1%[5]。被動吸煙定義為不吸煙者每周至少1天或有15 min以上暴露于吸煙者呼出的煙霧中[6]。孕婦被動吸煙可增加胎兒宮內發育遲緩、流產、死胎、畸形等的發生率，同時增加孕婦患宮頸癌、肺癌、缺血性心臟疾病等的風險[7]。故對孕期被動吸煙對GDM患者的影響進行觀察，為后期GDM患者的預防干預提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取從孕期到分娩持續參加干預的177 例GDM患者為觀察對象。根據孕期是否被動吸煙分為被動吸煙組和不被動吸煙組。被動吸煙組80例，不被動吸煙組97例。兩組患者年齡、初潮年齡、是否為高齡產婦、民族等經統計學處理，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①孕13～28周，符合2010年版國際妊娠與糖尿病研究組織(International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG)診斷標準[8]：孕婦進行75 g葡萄糖耐量試驗，界值為空腹血糖5.1 mmol/L、服糖后1h血糖10.0 mmol/L、服糖后2 h血糖8.5 mmol/L，達到或超過任何一項血糖值即可確診；②單胎妊娠；③依從性好，信息無缺失。排除標準：①存在認知功能障礙或精神障礙；②合并糖尿病急性并發癥；③先兆流產、胎盤早剝等妊娠并發癥。

1.3 干預方法 兩組患者均接受“妊娠糖尿病一日門診”干預，團隊成員包括：內分泌代謝科專家2名、產科專家1名、營養師1名、糖尿病專科護士3名，分為聯合門診和一日體驗兩部分。

1.3.1 聯合門診GDM患者參加內分泌代謝科專家、產科專家、營養師、糖尿病專科護士組成的聯合門診，建立健康管理檔案，收集基本資料、生活方式等信息，并告知患者下載統一的手機APP，每日上傳飲食食譜圖片、餐食克重及血糖值。根據患者上傳的飲食食譜、血糖值為患者定制個體化治療干預方案。

1.3.2 一日體驗 建立微信群，告知患者一日體驗活動相關事宜，主要包括疾病相關知識、飲食方案、運動方案等內容。

1.3.2.1 疾病相關知識 每兩周采用集體授課方式組織1次健康教育講座，講解GDM發生原因、危害、篩查診斷方法等內容；專科護士采用示教的方法教會患者自我監測血糖相關知識，指導患者使用APP上傳血糖值，給予患者個體化指導，及時調整干預治療方案。

1.3.2.2 飲食方案 每兩周采用集體授課方式組織1次飲食知識講座，進行示范餐活動，講解飲食原則、烹飪方法、營養交換份等內容。告知患者避免發生饑餓性酮癥、監測體重的方法等。針對患者上傳的飲食食譜圖片、餐食克重給出建議，告知目前飲食中存在的不適宜的烹飪方法、食物種類、克重等，根據三餐熱量分配為患者制定個體化飲食方案。

1.3.2.3 運動方案 采用一對多授課的方法講解適宜的運動類型、時間、衡量運動量適中的方法、不宜運動的人群等內容。為患者制定具有針對性的運動方案，結合患者的運動耐受程度，指導其循序漸進的從低等運動強度逐漸過渡到中等運動強度。通過進行適量、適度的體育鍛煉，降低妊娠期基礎的胰島素抵抗[9]。若出現腹痛、頭暈、肌無力等癥狀，立即停止運動，及時就診。

1.3.2.4 其他 一日門診還提供產后母乳喂養、疾病監測等相關內容，告知產后堅持隨訪，及時檢查胰島功能。對于飲食、運動不能將血糖控制在理想范圍內的患者，遵醫囑進行胰島素治療，教會患者居家使用胰島素注射的方法，有任何疑惑的地方可在微信群中咨詢交流。

1.3.2.5 產后隨訪 分娩的GDM患者通過微信或電話隨訪，記錄患者分娩結局及新生兒情況。

1.4 觀察指標

1.4.1 干預前后血糖值 采用同一臺血糖儀采集指血血糖（FPG、2hPG），使用EDTA二鉀采血管采集靜脈血2 mL，使用高效液相色譜法檢測HbAlc，具體檢測步驟嚴格按照儀器使用說明書執行。分析兩組患者干預前后空腹血糖（FPG）、餐后2小時血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白(HbAlc)。

1.4.2 GDM患者分娩結局、新生兒情況 分娩結局包括分娩孕周、分娩方式、羊水過多（妊娠期間羊水量超過2000 mL）、羊水過少（妊娠期間羊水量小于300 mL）、產后出血（胎兒娩出后24小時內陰道分娩者出血量超過500 mL，剖宮產者超過1000 mL）[10]、先兆子癇（先兆子癇是一種影響包括大腦在內的多個器官的妊娠特異性綜合征[11]）、妊娠高血壓[妊娠期首次出現BP≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并于產后12周內恢復正常；尿蛋白陰性[10]的發生率，新生兒情況包括新生兒性別、體質量、身長、巨大兒（新生兒出生體質量≥4000 g[10]）、低血糖（＜2.2 mmol/L)、畸形、低血鈣（血清總鈣＜1.8 mmol/L或游離鈣＜0.9 mmol/L）、窒息（胎兒因缺氧發生宮內窘迫或娩出過程中引起的呼吸、循環障礙，以致生后1分鐘內無自主呼吸或未能建立規律性呼吸而導致低氧血癥或混合型酸中毒）[12]、5分鐘-Apger得分。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的錄入和分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行統計分析；計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗及確切計算概率法進行統計分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、初潮年齡、是否為高齡產婦、民族等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組GDM患者一般資料[n(%)]

2.2 干預前后兩組患者FPG、2hPG、HbAlc對比 干預 前FPG、2hPG、HbAlc差 異 無 統 計 學 意 義 （P＞0.05）。干預2個月后兩組患者FPG、2hPG、HbAlc差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組患者血糖、糖化血紅蛋白（±s）

表2 干預前后兩組患者血糖、糖化血紅蛋白（±s）

組別 n HbAlc（%）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后被動吸煙組 80 5.89±1.01 6.14±1.07 7.03±1.43 7.18±1.31 5.81±0.69 5.82±0.68不被動吸煙組 97 5.90±1.11 5.63±0.87 6.88±1.21 5.99±1.01 5.77±0.71 5.27±0.71 t-0.063 3.429 0.744 6.656 0.379 5.249 P 0.949 0.001 0.457 ＜0.001 0.705 0.001 FPG(mmol/L) 2hPG(mmol/L)

2.3 兩組患者分娩結局、新生兒情況對比 兩組患者分娩孕周、羊水過多等差異無統計學意義（P＞0.05）。分娩方式、妊娠高血壓發病率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。新生兒性別、身長等差異無統計學意義（P＞0.05），新生兒體質量、巨大兒發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

3 討論

3.1 GDM患者孕期被動吸煙率高，應降低煙霧環境暴露風險 本次分析結果顯示GDM患者孕期被動吸煙率高達45.2%。林玲等[13]研究顯示孕婦在家中、公共場所、工作地點的被動吸煙率分別為45.8%、45.0%、37.3%。GDM患者孕期被動吸煙率較高，煙霧環境暴露不利于疾病病情控制，易導致不利于母嬰結局的產生。應對孕婦及其吸煙配偶開展健康教育，相關醫護人員應充分利用吸煙丈夫對妻兒健康維護的戒煙動機，提供科學有效的戒煙指導；同時國家及相關部門應完善公共場所戒煙管理制度，通過設置單獨的吸煙室等措施減少公共場所、工作單位煙霧環境暴露風險，減少GDM患者暴露于煙霧環境中。

3.2 被動吸煙影響“妊娠糖尿病一日門診”對GDM患者干預效果 “妊娠糖尿病一日門診”納入多名相關專業的醫學人員，團隊成員間通過知識與技能的互補，使患者在有限的時間內獲得更專業、更全面的知識教育，進而更有效地控制血糖。本研究結果顯示，干預2個月后，不被動吸煙組GDM患者的血糖控制優于被動吸煙組患者。提示“妊娠糖尿病一日門診”對被動吸煙的GDM患者干預效果差。Aulinas等[14]研究結果表明孕期主動吸煙的GDM患者OGTT-1h血糖、HbA1c、OGTT-3h血糖比不吸煙的女性高。但未對被動吸煙患者對比分析，總體來說，暴露于煙霧環境中的GDM患者血糖水平、HbA1c控制不佳，與本研究結果存在部分一致性。香煙煙霧的主要有害成分包括尼古丁、煙焦油、一氧化碳等有明確的致癌、致畸作用的物質，被動吸煙的患者暴露于煙霧環境中吸入的有害物質加倍，吸煙累積量越高發生糖尿病危險越高[15]，被動吸煙使GDM患者孕期暴露于煙霧環境中，環境中的有害物質可能降低胰島β細胞功能，使得血糖波動明顯、控制難度增大。未來相關醫護人員、健康保健人員應重視孕期被動吸煙與GDM患者疾病預防、治療、管理等研究，完善干預措施，減少煙霧環境對GDM患者的影響，提高患者治療依從性，降低并發癥的發生。

表3 兩組患者分娩結局對比[n(%)]

3.3 被動吸煙對GDM患者分娩方式、妊娠高血壓發生率、新生兒體質量和巨大兒發生率產生影響 母親暴露于煙霧環境對新生兒的成長有消極影響，血管收縮、營養缺乏、直接毒性效應是煙草導致體質量減少的主要機制，可導致嬰兒體質量平均減少150～200 g[16]；GDM患者的高胰島素血癥導致胎兒高血糖，反過來引起胰島素刺激其他生長因子導致胎兒生長、脂肪沉積糖原[16]。吸煙和GDM對胎兒生長有相反的影響，兩者對新生兒的綜合作用結果尚不明確，未來需要更多的學者進一步的研究兩者的發病機制。當新生兒的出生體重≥4000 g時就被定義為巨大兒[9]，有學者報道巨大兒會增加新生兒圍生期病死率，同時導致孕婦剖宮產風險增加、產后出血等[17]，溫曲英等[18]研究結果表明巨大兒與分娩方式相關，本研究樣本量較小，應慎重的看待本研究結果，未來可通過大樣本、隊列研究進一步研究分析。吸煙引起脂質代謝紊亂、血脂水平異常，導致機體抗氧化能力下降、血液黏度增加，進而造成血管內皮細胞損傷，血小板粘附聚集，內膜增厚，彈性減退，從而引起血壓升高[19]。應加強對吸煙與妊娠高血壓的研究，并分析作用機制，為進一步減少并發癥的發生、改善患者生活質量提供參考依據。

綜上所述，孕期被動吸煙是影響妊娠糖尿病患者血糖控制的危險因素之一，煙霧環境暴露不利于疾病病情控制，易導致不利的母嬰結局。“妊娠糖尿病一日門診”對被動吸煙的GDM患者干預效果差，但本次研究未納入主動吸煙的患者、未對孕前是否被動吸煙、煙霧環境暴露程度等問題進行分析，另外樣本量相對較小，在一定程度上可能存在偏差，建議擴大樣本進行前瞻性、隊列等研究進一步探討吸煙對GDM患者母嬰結局的近、遠期影響。