基于時機理論的家庭護理對慢性心力衰竭患者自我管理的效果研究＊

李水莉王亞男劉麗魏仿蘇振琪

（1.淮北礦工總醫院集團，安徽 淮北235000；2.徐州醫學院附屬淮北礦工總醫院東街道社區）

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟疾病的終末階段，全球每年新增人數超過200萬[1]。患者因缺乏持續、規范、有效的個體化治療及康復指導，居家疾病管理狀況不佳[2]。常導致再次入院，引起生活質量下降，加重家庭和社會的負擔。探索有效的居家護理模式，為患者提供系統化、連續性的護理尤為重要。時機理論（timing it right framework）[3]為適時干預模式，隨著患者病情變化階段（疾病發生及診斷期、穩定期、出院準備期、調整期及適應期）予以患者及家屬連續護理干預，提高延伸護理效果，同時為新理論支撐與研究提供研究契機。本研究通過以時機理論為框架的家庭護理，制定心力衰竭患者護理干預計劃，旨在提高院內外護理干預的有效性，改善CHF患者的自我管理及家屬的負擔，提高患者生活質量。

1 研究對象

采用非同期對照試驗，選擇2018年1月至12月在心內科住院治療的CHF患者23例為觀察組，對照組為2017年1月至12月的CHF患者25例。納入標準：①診斷符合中華醫學會心血管分會的心力衰竭臨床評定標準，心功能Ⅰ～Ⅳ[4]；②首次心力衰竭發作；③年齡≥18周歲；④同意參加本次研究；⑤可以接受電話隨訪和家庭訪視。排除標準：①合并可能導致反復入院的非心臟性疾病者；②需要外科手術治療的瓣膜性心臟病；③存在其他嚴重疾病（如癌癥晚期），預期生存期少于2年。

2 干預方法

2.1 對照組 采用心內科常規護理與隨訪，入院宣教時發放健康指導材料，由責任護士給予患者及家屬疾病知識的宣教、康復指導及出院前健康教育等。每次健康指導時間20 min左右；出院前教會家屬如何有效照顧患者的日常起居，強調遵醫囑用藥的重要性、按時復查及康復鍛煉的必要性，協助與社區護士溝通聯系。出院后由心內科責任護士給予常規電話隨訪與家庭訪視。社區護士予以配合，出院后的第1個月每周電話隨訪1次，第2個月每2周電話隨訪1次，第3個月以后每月電話隨訪1次、家訪1次。

2.2 觀察組

2.2.1 成立護理干預小組 由心內科主任醫師及護士長、社區及護理部副主任護師各1名，2名心內科護士，共6名成員組成，制訂時機護理方案和護理質量監督方法，明確參與研究人員的分工。

2.2.2 制訂干預方案 在查閱資料和前期研究的基礎上，將時機理論5個階段調整為急性期、穩定期、出院準備期、調整期及適應期。根據不同階段CHF患者及家屬的不同需求，針對性制訂相應的干預計劃，按照5個階段編制健康手冊，內容符合患者家屬照顧需求的動態變化，內容包括疾病知識、用藥指導、生活護理、康復鍛煉等。

2.2.3 實施 在心內科常規護理的基礎上，結合健康手冊內容，2名干預小組成員按院內、院外兩個部分的不同階段對患者和家屬實施干預。院內干預掌握時機，可運用碎片時間。入院宣教、治療結束、功能鍛煉時，利用圖譜、視頻及健康手冊相結合。通過幻燈講解與床旁示范。目標為家屬能復述理論知識并完成床旁照護。院外干預采用電話、微信，隨訪與家庭訪視相結合的方式。由小組的2名心內科護士及社區護士共同承擔，必要時醫生共同家訪，每次電話隨訪時間控制在10 min左右，家訪時間為20 min左右；微信平臺定期推送健康教育相關資料，供患者及家屬隨時閱讀。為不同的患者與家庭搭建交流平臺，供其分享有效的照顧經驗，增強獨自照顧的信心。

2.2.3.1 院內干預階段 急性期：入院宣教時與家屬建立友好護患關系，及時告知患者病情，介紹疾病病因、誘因、治療方法及預后等；指導學習照顧技能包括臥位、休息與活動、飲食、患者心理疏導方法等。幫助家屬盡快進入照顧者角色，掌握基本照顧技能。該階段考慮患者病情不穩定，干預對象主要為家屬，待患者病情穩定后再根據其實際情況進行相應的指導。穩定期：心力衰竭癥狀控制后，根據患者及家屬的文化水平和學習能力，視患者病程及知曉程度決定宣教重點，進行個性化健康教育。小組成員每天20 min向患者及家屬宣教相關知識，包括CHF的防治、用藥指導、心理調適等。重點告知患者心力衰竭的誘發因素，避免感冒、疲勞等。出院準備期：從疾病穩定到出院前。此期患者及家屬最為關注患者出院后的注意事項，回家后提供照顧的能力[5]。為患者制訂院外治療信息、康復鍛煉計劃，強化家屬對相關知識的掌握；鼓勵樹立完全可勝任照顧患者的信心。告知患者出院后可能出現的病情變化及預后，指導家屬以正確態度面對和處理患者的病情變化，順利完成角色轉換；告知患者出院后獲取社區支持資源的途徑與方法，確認所留隨訪電話號碼是否正確，知曉醫護人員電話隨訪及家訪的時間。把院內外宣教與康復指導有機銜接起來，保證知識的連貫性，防止出院后出現“理論信息應用于實際問題有困難”的窘境[6]。

2.2.3.2 院外干預階段 調整期：患者出院回家至出院后3個月。此期患者及家屬最為關注如何運用在醫院學到的技能，管理與疾病相關的日常活動[5]。是患者養成良好生活方式的關鍵時期。家屬成為新的生活方式的倡導者與監督者，開始真正獨自照顧患者。此階段主要幫助患者重新融入社會和工作、幫助家屬調整生活節奏、重建自身工作及生活等[5]。首先，肯定家屬的督促及支持有積極作用。根據院內制定的康復計劃進行電話隨訪及干預性家訪，協助家庭干預措施落實；微信平臺隨時溝通，指導患者建立良好的生活方式。在心功能條件允許的情況下，鼓勵堅持規律的適量運動；關注患者服藥、體重監測、康復鍛煉情況；推薦患者選擇適合自身經濟能力所及的藥物及監測設備，有效防范心力衰竭發展。適應期：患者出院后3～6個月，主要發揮社區護士后續監管及家庭護理作用，依托患者所在社區的醫療力量，鞏固心力衰竭預防知識，教會患者如何預防感染、避免運動過度等誘發因素，根據患者個體情況合理安排工作與生活節奏。加強對家屬持續性的監督教育的同時，提示家庭成員和親戚、朋友等給予患者更多的關愛和支持，幫助患者適應新的生活方式，家屬在日常生活中對飲食、睡眠、按時服藥提醒，天氣變化督促患者及時增減衣物，對規律生活與適度運動進行監督，促使患者養成良好的生活習慣，提高生存質量。

2.3 觀察指標

2.3.1 自我管理 使用施小青等[7]編制的心力衰竭自我管理量表進行評價。量表包括4個維度：藥物管理和心理/社會適應管理各5個條目、飲食管理3個條目、癥狀管理7個條目，共計20個條目。量表的內容效度為0.92，Cronbach’s α系數為0.78。采用Likert 4級評分法，1分=從不、2分=有時、3分=經常、4分=總是，總分為80分。分值越高，表明自我管理越好。得分率=量表實際得分/該量表最高得分×100%，采用得分率進行標準化。

2.3.2 生活質量 采用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(MLHFQ)中文版[8]進行評估。問卷具有良好的信度，Cronbach’s α系數為0.88。該量表包括3個領域，即軀體領域(8個條目，0～40分)、情緒領域(5個條目，0～25分)和其他領域(8個條目，0～40分)，共21個條目。每個條目均釆用Likert 0～5分的6級評分法，量表得分為0～105分，得分越高表明CHF患者生活質量越差。

2.3.3 再入院率 兩組患者出院6個月時的再入院率=再入院人數/該組總人數×100%。

2.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組差異性分析采用t檢驗、卡方檢驗或秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2.5 質量控制 患者出院時及出院6個月時干預小組成員分別發放心力衰竭自我管理量表及MLHFQ進行調查。在獲得患者知情同意下，使用統一指導語介紹調查的目的和意義。無法自行填寫者，由調查員逐條詢問并記錄。兩組共發放問卷96份，現場回收有效問卷96份，有效回收率100%。

3 結果

3.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、文化程度及心功能NYHA分級等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2 兩組患者出院6個月時自我管理比較 出院時，患者自我管理總分及各維度得分差異無統計學意義（P＞0.05）。出院6個月時，觀察組藥物管理、心理社會、癥狀管理、自我管理總分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者出院時及出院6個月時自我管理得分比較（分，±s）

表2 兩組患者出院時及出院6個月時自我管理得分比較（分，±s）

藥物管理 飲食管理 心理社會 癥狀管理 自我管理總分出院時 出院組別n 6個月 出院時 出院6個月觀察組2312.13±0.8217.43±1.125.09±0.9010.09±1.1610.17±1.5915.13±1.3316.96±1.3623.04±1.5844.35±2.4165.70±2.49對照組2512.00±0.6514.32±1.555.04±0.687.36±1.1510.88±1.5411.48±1.3916.36±0.8117.32±0.8544.28±1.9050.48±2.69 t 0.617 7.926 0.205 8.157 -1.567 9.303 1.822 15.790 0.914 20.250 P 0.540 ＜0.001 0.038 ＜0.001 0.124 ＜0.001 0.077 ＜0.001 0.624 ＜0.0016個月 出院時 出院6個月 出院時 出院6個月 出院時 出院

3.3 兩組患者出院時及出院6個月時生活質量比較 兩組患者出院時生活質量總分，差異無統計學意義（P>0.05）；出院6個月時觀察組患者在軀體領域、情緒領域的評分和總評分方面優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表3。

3.4 兩組患者出院6個月時再入院率比較 兩組患者干預6個月時觀察組再入院1例，對照組8例。觀察組再入院率4.3%，低于對照組32.0%，差異具有統計學意義（χ2=4.334,P=0.037）。

4 討論

4.1 基于時機理論的家庭護理提高CHF患者的自我管理能力 自我管理(self-management)是在醫護人員的不斷干預下，患者積極應對疾病。通過癥狀管理、依從治療、調節心理情緒，保持健康生活方式和良好心態。CHF的發展是一個長期而又緩慢的過程，對患者的治療和護理應該持續而不間斷。穩定優質的家庭支持照顧系統可提高患者的心力衰竭知識及技能水平[9]。將時機理論框架應用于CHF，掌握病情發展不同階段，患者及家屬對疾病知識、心理及康復需求的動態變化，針對性地進行合理用藥、健康飲食、規律運動的益處及注意事項教育，院內外結合，患者與家屬并重，并不斷進行調整，形成長期的干預，與患者及家屬產生漸進、持續和堅固的互動作用，讓患者形成良好的認知及自我護理行為，促進自我管理能力的提高。

表3 兩組患者出院時及出院6個月時生活質量比較（分，±s）

表3 兩組患者出院時及出院6個月時生活質量比較（分，±s）

組別 n觀察組 23 15.09±1.31 12.57±1.34對照組 25 15.68±1.25 15.32±1.31 t-1.605 -7.181 P 0.115 ＜0.001出院時 出院6個月

4.2 基于時機理論的家庭護理提高CHF患者的生活質量 以往研究表明，高水準的自我護理能力可減輕CHF患者不適癥狀，維持病情穩定，改善生活質量[10]。本研究結果顯示，觀察組患者的生活質量明顯優于對照組。究其原因，干預小組針對觀察組每例患者的具體情況，與患者及家屬共同制訂適宜并容易達到的目標；出院后通過電話隨訪、家庭訪視與患者及家屬良性互動，加強與社區護士通力合作，從患者發病到康復出院，都能保證患者獲得連續、安全的照護服務，彌補各種獨立措施之間的不足，實現了從醫院到社區對患者護理干預的連續性，充分調動患者主觀能動性，提高了治療依從性，有效控制病情，促進養成健康的生活方式，改善臨床癥狀，減緩心力衰竭的進程，提高患者生活質量。

4.3 基于時機理論的家庭護理降低CHF患者的再入院率 研究結果顯示，觀察組的再入院率為4.3%明顯低于對照組的32%。CHF患者因為病情原因，面臨的最大難題是體力活動受限，缺乏運動鍛煉，幾乎不運動或少量活動[11]。易使家屬忽視或漠視患者病情。患者遵醫行為隨著出院時間延長而逐漸下降，是誘發心力衰竭發作，導致再次住院的主要原因。多次住院加重患者病情，同時會對患者心理造成不良刺激，對生活質量及身體、情緒領域有著重要影響，成為惡性循環。處于CHF穩定期的患者大多數選擇家中療養，家庭成員仍承擔照顧角色，在患者治療和護理過程中起著很重要的作用。家屬高質量的照顧提高患者的生活質量，同時可降低復發率和再入院率[12]。在照顧患者過程中，家屬需要付出較多的體力勞動，長期繁重的生理和心理負擔會嚴重影響照顧者身體、精神、情感等[12]。基于此，觀察組通過患者和家屬的共同參與疾病管理，并通過其積極影響患者，提供院內外持續、規范的干預支持，有效提高患者的依從性和自我管理效能，改善居家CHF患者生活質量，減少和預防心力衰竭的發生和心功能的惡化，降低了再入院率，減輕了經濟及精神壓力，從而減輕家屬的負擔[13]。

5 小結

綜上所述，基于時機理論的家庭護理對CHF患者及家屬提供針對性、連續性的照護支持，有效提高CHF患者的自我管理能力，改善生活質量，降低再入院率。需要強調的是并非每位照顧者都經歷這5個階段，心功能Ⅰ級的患者、文化層次較高的外向性格家屬可能融合為3～4個階段，且每個階段時間縮短。同時也是本研究下一步需要深入之處，增加研究樣本例數，按患者心功能分級及將患者及家屬的信息細化，進一步深入細致研究，改善并實施有效的干預方式，預防和緩解慢性心力衰竭患者的發展，提高生活質量。

志謝感謝王會會碩士在本文章寫作及統計方面的指導與幫助。