Kolb體驗式教育在2型糖尿病患者延續護理中的應用＊

成曉翠 張晶

（天津醫科大學朱憲彝紀念醫院 天津市內分泌研究所 衛健委激素與發育重點實驗室天津市代謝性疾病重點實驗室，天津300400）

糖尿病已成為威脅人類健康的主要因素之一[1]。2019年全球共有4.63億糖尿病患者[2]。糖尿病患者的居家健康狀況與自我健康管理能力息息相關[3]。但目前關于糖尿病患者的調查中發現，居家康復的患者自我管理能力不理想，患者認為糖尿病癥狀輕微不影響正常生活，癥狀穩定后治療積極主動性不高[4-5]。Kolb體驗式教育由美國著名教育家Kolb提出，強調：學習不是內容的獲得與傳遞，而是通過經驗（直接經驗和間接經驗）的轉換從而創造知識的過程[6]。該教育模型包括4個步驟：①實際經歷和體驗（完全投入到實際體驗活動中）；②觀察和反思（從多個角度觀察和思考實際體驗活動和經歷）；③抽象概念和歸納的形成（通過觀察與思考，抽象出合乎邏輯的概念和理論）；④在新環境中測試新概念的含義（運用這些理論去作出決策和解決問題）。Kolb體驗式教育在醫學生教育中有良好的應用效果[7]，基于此本研究對2型糖尿病患者采用Kolb體驗式教育，以改善血糖控制效果，提高患者的自我管理能力，增加病情控制積極度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣，選擇2018年10月至2019年8月我院收治的2型糖尿病患者為研究對象。納入標準：①符合WHO 2型糖尿病診斷標準的住院患者；②年齡≥18歲；③糖尿病病程3個月以上；④使用智能手機，能夠使用微信；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①有語言、意識及認知障礙患者；②伴嚴重的心肝腎功能不全、呼吸衰竭或惡性腫瘤患者；③伴精神疾病患者。2018年10月至2019年3月住院的78例患者納入對照組，2019年4月至8月住院的82例患者納入觀察組。對照組在追蹤6個月時失訪4例，觀察組在追蹤6個月時失訪1例。對照組實際完成研究74例，觀察組81例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予糖尿病常規護理。包括：出院前由糖尿病專科護士、病床責任護士結合本院編制的《糖尿病防控手冊》向患者講解居家期間生活起居注意事項；住院期間每周開展1次糖尿病患者集體授課，鼓勵患者參加；請患者關注糖尿病防治公眾號，有需要可在線咨詢。出院后每月1次糖尿病小講堂，提前在公眾號推送，鼓勵患者參加。患者出院后1、3、6個月返回醫院復診并填寫調查資料。責任護士提前3天打電話詢問患者近況、血糖控制水平、癥狀感受等，并提醒患者復查日期。

1.2.2 觀察組 成立由2名糖尿病專科護士、1名營養師、1名中醫康復師，1名責任護士組成的Kolb體驗式教育小組，對患者實施干預。具體內容見表1。

1.3 調查工具

1.3.1 一般情況調查表。自行設計，包括患者的性別、年齡、病程、文化程度、職業、婚姻狀況、居住地、家庭收入、是否接受過糖尿病健康教育等。

1.3.2 干預前、出院后1個月、3個月、6個月比較兩組患者空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血糖監測頻率。

1.3.3 糖尿病患者自我管理能力量表（Diabetes Self-Management Instrument Sort Form,DSMI-20）。由Chia-Lun Lee等[10]在Lin等[11]研發的自我管理能力量表基礎之上進行了修改并簡化為20個條目，適用于不同學歷層次的患者。包括4個維度：與醫護人員交流（6個條目）、自我整合（4個條目）、自我監測血糖（5個條目）和問題解決（5個條目）。采用Likert 4級評分法，1=從來沒有，2=很少，3=經常，4=總是。總分20～80分，分數越高，自我管理能力越好。該量表各維度的Cronbach’s α系數為0.838～0.892，總量表Cronbach’s α系數為0.925。有較好的信效度。

1.3.4 中文版患者積極度量表 （Patient Activation Measure，PAM）[12]。共13個條目，采用Likert 5級評分法，讓患者根據實際情況評價，0分表示患者認為該條目不適用于自己的情況，1分表示非常不同意，2分表示不同意，3分表示同意，4分表示非常同意。量表的原始得分為所有條目之和，再通過對數轉換將原始分數標準化為0～100分，分數越高表示患者的積極度越高。量表包括4個維度：自我疾病健康管理的意識（2個條目）、疾病治療相關知識（4個條目）、疾病預防相關能力（4個條目）和堅持健康生活行為的信念（3個條目）。中文版PAM總的Cronbach’s α系數為0.835，以慢性病自我效能量表作為PAM的效標，Spearman秩相關系數為0.689。信效度良好，適用于國內慢性病患者的調查。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據的錄入及分析，定量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較使用兩獨立樣本t檢驗。分類資料采用頻數、構成比描述，兩個或多個構成比或率的比較采用χ2檢驗。采用重復測量方差分析比較兩組患者不同時間點的空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血糖監測頻率、自我管理能力、患者積極度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者均接受過糖尿病健康教育，其他一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者出院1個月后，血糖監測頻率觀察組優于對照組（P＜0.05）；出院3個月、6個月，觀察組空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血糖監測頻率均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 出院1個月、3個月、6個月后，觀察組患者自我管理能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。出院1個月、3個月、6個月后，觀察組患者積極度及各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

3.1 Kolb體驗式教育可以控制2型糖尿病患者血糖、降低糖化血紅蛋白、保持血糖監測頻率 本研究結果顯示，出院1個月后，血糖監測頻率觀察組優于對照組（P＜0.05）；出院3個月、6個月，觀察組空腹血糖、早餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、血糖監測頻率均優于對照組（P＜0.05）。Kolb體驗式教育將患者角色從被動接受者變為主動尋求幫助者。患者從佩戴體驗裝開始，視覺、嗅覺、聽覺、觸覺、壓力感知覺等全身的感官都被調動起來，主動去抗拒、排斥這種不舒適感。在每一項并發癥體驗當中，患者的本體感受器、意識都在試圖尋找解決當前困境的方案，但這在短期體驗過程中是無解的，患者只能步履蹣跚、舉步維艱地接受這一副非常笨拙的軀體狀態。體驗后護士與患者的“反思”過程是Kolb體驗式學習的核心要點所在，這一步驟將患者與護士的角色關系從主動幫助變為共同合作。反思最后通過觀看微視頻可以很好地改變患者的主觀意識，對自己當下的生活方式產生批判性地思考，能夠真切地對照自己的日常行為與正確行為間的差距。這就促使“抽象概念”過程中，患者更有主動意愿配合護士制定策略并樂于持續堅守。除了恐懼體驗之外，從入院開始，采取坐式八段錦，很好地補足了患者在住院期間的運動量，增加了患者中醫養生的積極體驗。八段錦練習中，患者隨著音樂，在責任護士帶領下，感受自身臟腑氣息。在初入院時患者癥狀輕重不一，坐式八段錦作為簡單入門鍛煉形式所有患者均能完成，出院后改為立式八段錦增加鍛煉強度，訓練患者肺功能及耐力。基于并發癥體驗的恐懼效應，患者在練習八段錦時積極度、投入程度、依從效果也更好，鍛煉后身體的輕松感、舒適感也給予患者正性鍛煉反饋[13]。出院后，居家康復方案的積極體驗使患者的癥狀有明顯好轉，驗證了前期方案的正確性。八段錦同步直播課程激發了患者的鍛煉興趣，護士的電話隨訪、患者的入院檢查、復查中佩戴體驗裝重復體驗過程，可以進一步增強患者的自主行為控制意識。

表2 兩組患者一般資料比較

表3 兩組患者干預前后臨床資料比較（±s）

表3 兩組患者干預前后臨床資料比較（±s）

注：空腹血糖，F時間=37.543，P＜0.001；F組間=27.684，P＜0.001；F交互=12.491，P＜0.001餐后2h血糖，F時間=22.633，P＜0.001；F組間=14.239，P＜0.001；F交互=8.176，P=0.004糖化血紅蛋白，F時間=7.635，P=0.005；F組間=2.556，P=0.036；F交互=3.694，P=0.026血糖監測頻率，F時間=29.866，P＜0.001；F組間=24.576，P＜0.001；F交互=11.098，P＜0.001

時間 組別 n 空腹血糖（mmol/L） 餐后2 h血糖（mmol/L） 糖化血紅蛋白(%)血糖監測頻率（次/周）入院時 對照組 74 9.33±2.06 12.55±2.96 10.95±1.57 2.3±0.24觀察組 81 9.49±2.15 12.39±2.72 11.03±1.81 2.3±0.27 t 0.321 0.179 0.261 0.196 P 0.708 0.876 0.752 0.870出院時 對照組 74 7.16±2.61 8.56±2.21 7.31±1.19 8.4±0.23觀察組 81 7.14±2.49 8.33±2.35 7.23±1.84 8.2±0.41 t 0.194 0.475 0.249 0.354 P 0.942 0.691 0.825 0.646出院1個月 對照組 74 7.42±2.33 9.07±2.17 7.88±1.05 7.03±0.93觀察組 81 7.23±2.53 8.46±2.05 7.35±1.14 8.69±1.04 t 0.837 0.923 1.143 1.736 P 0.153 0.142 0.082 0.042出院3個月 對照組 74 7.94±2.86 9.78±2.36 8.23±1.13 5.97±0.88觀察組 81 7.35±2.45 8.65±2.74 7.44±1.02 7.94±1.35 t 1.982 2.314 1.672 3.157 P 0.032 0.012 0.046 ＜0.001出院6個月 對照組 74 8.12±2.74 10.02±2.58 8.57±1.85 3.25±1.07觀察組 81 7.41±2.60 8.97±2.05 7.52±1.64 6.85±1.23 t 2.513 3.827 2.849 3.648 P 0.009 ＜0.001 0.002 ＜0.001

表4 兩組患者自我管理能力得分比較（分，±s）

表4 兩組患者自我管理能力得分比較（分，±s）

注：自我管理能力總分，F時間=25.669，P＜0.001；F組間=13.277，P＜0.001；F交互=15.231，P＜0.001與醫護人員交流，F時間=22.735，P＜0.001；F組間=9.355，P＜0.001；F交互=8.562，P=0.004自我整合，F時間=8.638，P=0.004；F組間=6.239，P=0.006；F交互=4.628，P=0.016自我監測血糖，F時間=5.143，P=0.010；F組間=3.776，P=0.023；F交互=2.784，P=0.033問題解決，F時間=9.563，P=0.003；F組間=7.843，P=0.005；F交互=6.225，P=0.006

時間 組別 n 總分 與醫護人員交流 自我整合入院時 對照組 74 51.92±8.97 15.04±3.28 9.78±1.35觀察組 81 52.05±9.07 15.11±2.85 9.74±1.42 t 0.581 0.536 0.574 P 0.533 0.529 0.515出院1個月 對照組 7458.36±9.75 16.32±2.54 11.62±2.48觀察組 8166.82±11.48 19.57±3.04 13.81±2.93 t 3.857 3.942 2.047 P＜0.001 ＜0.001 0.004出院3個月 對照組 7456.03±10.15 15.94±2.52 11.09±2.64觀察組 8165.26±11.15 19.17±3.23 13.35±2.75 t 3.921 3.776 2.155 P＜0.001 ＜0.001 0.004出院6個月 對照組 7455.07±9.76 15.36±2.34 10.61±2.87觀察組 8163.96±10.13 18.64±3.28 13.04±2.49 t 3.625 3.724 2.217 P＜0.001 ＜0.001 0.003自我監測血糖14.67±2.5214.72±2.790.6220.49315.52±2.5916.85±2.721.6370.05415.01±2.9516.75±2.661.7380.04815.18±2.6316.35±2.171.6890.050問題解決12.43±1.8912.48±2.030.4310.62714.96±2.3616.71±2.842.2180.00314.24±2.3116.39±2.652.2400.00313.95±2.0916.17±2.502.2790.003

表5 兩組患者積極度得分比較（分，±s）

表5 兩組患者積極度得分比較（分，±s）

注：患者積極度總分，F時間=38.529，P＜0.001；F組間=18.663，P＜0.001；F交互=17.832，P＜0.001自我疾病健康管理意識，F時間=28.175，P＜0.001；F組間=16.382，P＜0.001；F交互=14.636，P＜0.001疾病相關知識，F時間=30.016，P＜0.001；F組間=22.573，P＜0.001；F交互=19.208，P＜0.001預防相關能力，F時間=4.256，P=0.017；F組間=2.974，P=0.030；F交互=2.149，P=0.034堅持健康生活行為的信念，F時間=5.023，P=0.012；F組間=3.958，P=0.024；F交互=2.279，P=0.032

時間 組別 n 患者積極度總分 自我疾病健康管理意識 疾病相關知識 預防相關能力 堅持健康生活行為的信念入院時 對照組 74 49.01±11.92 7.25±2.12 15.17±3.73 15.44±3.59 10.15±3.48觀察組 81 48.74±12.76 7.34±2.09 14.95±3.68 15.84±3.57 10.97±3.42 t 0.623 0.159 0.183 -0.327 -0.677 P 0.419 0.972 0.926 0.758 0.325出院1個月對照組 74 54.93±13.25 8.03±2.44 18.62±3.84 15.82±3.69 12.46±3.28觀察組 81 65.32±14.17 11.07±3.62 20.46±3.65 18.37±3.43 15.42±3.48 t 3.015 3.726 1.737 1.929 2.036 P＜0.001 ＜0.001 0.046 0.034 0.023出院3個月對照組 74 51.96±12.86 7.92±2.26 17.53±3.71 15.36±3.54 11.15±3.35觀察組 81 63.49±12.76 10.75±3.41 19.35±2.76 18.14±3.24 15.21±3.37 t 3.064 3.692 1.763 1.915 2.131 P＜0.001 ＜0.001 0.046 0.035 0.017出院6個月對照組 74 50.19±12.11 7.85±2.87 15.45±3.26 15.76±2.97 11.13±3.02觀察組 81 61.29±12.58 9.31±2.75 19.12±3.53 18.26±3.06 14.80±3.24 t 3.103 2.624 3.672 1.954 2.015 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.036 0.031

3.2 Kolb體驗式教育可以提高糖尿病患者的自我管理能力 本研究結果顯示，出院1個月、3個月、6個月后，觀察組患者自我管理能力總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05），說明通過Kolb的體驗式教育可以提高患者的自我管理能力。健康信念理論強調，建立健康行為的基礎是形成正確的健康信念，而感知疾病的嚴重性是健康信念的一個重要組成部分[14]，是患者積極面對疾病所帶來的困難和障礙的前提條件[15]。本研究干預前兩組患者均接受過糖尿病健康教育，但是仍未有效控制血糖，說明知識-信念-行為的過程在信念之上還需要強有力的持續監管和比對正確榜樣行為的自省。Kolb體驗式教育通過直接體驗（模擬并發癥）讓患者從體驗者、觀察者分別感受到了并發癥帶來的整體“體感、軀體外形”的內在、外在兩方面變化。造成患者的心理沖擊，對疾病的敬畏程度也更高，對新知識、新技能學習的投入性、專注度也更高[16-17]。八段錦的引入，為患者提供了居家環境中不限場地、不限環境的低強度有氧鍛煉形式，并且融入了中醫臟腑、氣血調攝理念，讓患者認識到運動鍛煉的簡單方便。鍛煉完成后微微發汗，體感輕盈，使得患者對自身學習能力、疾病控制能力更有信心。通過間接體驗（觀看微視頻），替代性地讓患者在短時間內體驗了正確的糖尿病生活方式，反省錯誤行為的同時，也給了患者可復制的行為模板。

3.3 Kolb體驗式教育可以提高患者的積極度 本研究結果顯示，出院1個月、3個月、6個月后，觀察組患者積極度總分及各維度得分均高于對照組（P＜0.05）。說明Kolb的體驗式教育可以提高患者疾病控制的積極性和主動意識。因此，對于具有較好學習能力的糖尿病患者來說，尋求一種行之有效的教育手段來提高患者自我管理能力、患者積極度是極為重要的。在常規健康教育模式下，患者因病情加重入院后對疾病的重視程度、遵醫囑行為、行為糾正的主動性都有所增強。然而Kolb體驗式的健康教育強化了疾病的恐懼感、突出了積極體驗的優勢、強化了患者的反思過程[6]，能夠重新審視和判斷自己面對疾病的態度、思想和行為。每天同步直播的八段錦練習，讓患者能夠在專業醫務人員的帶領下有效正確鍛煉，并且是與責任護士、病友同步，彼此之間有共同的疾病經歷、共同的體驗，練習后身體狀態、情緒變化都是明顯可感受到的。觀看了糖尿病專科護士錄制的微視頻，患者知道了每日的正確飲食、運動、生活節奏，建立了正確健康行為的參照物。隨著病后的身體負擔感減輕，患者認識到自身行為改變對癥狀控制的有效性，對疾病控制的主動性和責任意識也更好，積極度更好。患者每2周1次體驗過程的回憶、定期復診時再度佩戴體驗裝的體感，讓患者自我疾病健康管理的意識更強，對身體變化的敏感度和警覺性更高，良好生活習慣構建更穩固。

4 小結

Kolb體驗式教育采取并發癥恐懼感、八段錦積極體驗、微視頻間接體驗的整合方案，反思歸納自己曾經的錯誤理念和行為，比較健康生活前后身體狀態的變化，使患者愿意去接納新的知識，轉變錯誤的態度觀點，行為改變從外界的約束變為自身內在需要。出院后1個月、3個月、6個月患者血糖控制穩定，未出現大的波動，這有益于對患者疾病的長期管理，這也為未來慢性病干預提供了新的方向。