小兒骨科醫療器械相關壓力性損傷的原因分析與預防對策

王琳 梁培榮 張素梅

（蘇州大學附屬兒童醫院，江蘇 蘇州215000）

醫療器械相關壓力性損傷（medical device related pressure injury，MDRPI）是指為了診斷和治療而有計劃地使用醫療器械，由于體外醫療器械產生壓力而造成患者皮膚和/或皮下組織（包括黏膜）的局部損傷，該損傷通常完全符合器械的式樣或形狀[1]。研究表明[2-4]，外固定矯形裝置包含石膏、夾板、頸托、吊帶、牽引裝置等已成為造成MDRPI的主要器械類型之一。兒童由于皮膚嬌嫩，抵抗力差，容易遭受壓力性損傷（pressure injury，PI）的危害，更需要受到關注，然而目前國內外研究針對兒童MDRPI的文獻報道較少。筆者在臨床工作中，發現兒童骨科使用外固定裝置，種類多且時間長，易導致MDRPI的發生。回顧性分析我院小兒骨科2019年1至12月醫療器械使用情況以及MDRPI的發生情況，分析原因并提出相應對策，為小兒骨科MDRPI的管理提供參考依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院小兒骨科2019年1至12月3651例住院患兒的病歷資料。分析患兒自入院至出院期間所使用的骨科醫療器械及由其產生的相關壓力性損傷例數、部位。依據2016年國際NPUAP壓力性損傷分期[1]定義確定MDRPI分期。3651例住院患兒中共發生MDRPI 20例。男12例，女8例。年齡1歲4月～13歲10個月。住院時間2～22天。體質量指數11.98～30.86 kg/m2，平均（18.25±4.58）kg/m2。下肢骨折15例，上肢骨折3例，發育性髖關節脫位1例，下肢骨折術后取內固定裝置1例。

1.2 MDRPI患兒使用醫療器械情況 造成MDRPI前3位的骨科醫療器械順序為石膏托（樹脂夾板和繃帶的聯合使用）、皮膚牽引用具和丁字鞋的聯合使用、管型石膏。見表1。

表1 20例MDRPI患兒使用骨科醫療器械情況[例（%）]

1.3 MDRPI部位及分期情況 發生部位前3位順序為足跟、足踝及手指。見表2。

表2 20例患兒MDRPI部位及分期情況[例（%）]

2 原因分析

2.1 骨科醫療器械及其使用特點 骨科使用的器械如石膏、支具等質地硬且透氣性欠佳，容易造成摩擦及皮膚潮濕，潮濕皮膚在摩擦力的作用下受損的風險較正常增加5倍[5]。從表1可見，聯合使用器械發生MDRPI占70%（14/20）。其中石膏托使用占40%，皮膚牽引用具和丁字鞋的聯合使用占25%。分析原因可能是醫生認為石膏托更方便于傷口的觀察及換藥，傾向于用石膏托固定；股骨骨折患兒在患肢牽引的同時，為保證治療效果需穿戴丁字鞋。研究表明，每多使用一種醫療器械，發生PI的風險增加2.4 倍[6]。此外患兒使用石膏支具固定、牽引等治療時間長。本組20例MDRPI患兒住院時間超過3天的占95%（19/20），平均（9.80±6.16）天。研究[7-8]顯示，MDRPI發生的風險與器械使用時間呈正相關關系，尤其當使用超過3天[8]，發生風險更高。

2.2 小兒皮膚特點 嬰幼兒皮膚嬌嫩，且骨折急性期和手術后的肢體腫脹，使皮膚更容易損傷。從表2可見，MDRPI發生部位以足跟、足踝居多，分別占55%和25%。究其原因，可能是因為足跟處皮下脂肪較少且處于下側，受壓的同時也難于觀察；足踝部為骨隆突處且無肌層保護；而手指與上肢較為輕巧，可以很好的活動，除器械本身的作用，通常很少額外受壓。

2.3 護士認知與態度 護士對MDRPI的評估欠規范；對MDRPI防范意識薄弱；對皮膚保護敷料缺乏足夠的認識，未能及時、規范使用；少數護士認為醫生在使用石膏夾板時已使用了棉墊進行保護，支具內面自帶薄海綿層保護，不需要護士再進行干預，從而導致MDRPI的發生。

2.4 患兒及家屬因素 兒童好動，對治療和護理的依從性較差，同時患兒對醫護的恐懼，對骨折創傷后疼痛耐受力差，不能配合醫護人員采取預防措施；家屬出于對患兒的保護，對MDRPI的發生過程及危害認識不夠，認為護士小題大做，也不能很好的配合。

3 預防對策

3.1 緩解器械下皮膚壓力

3.1.1 及時重置、松解器械及更換體位 在不影響治療的情況下，每2小時松解并重新固定醫療器械，如丁字鞋、頸托、牽引帶；若石膏或石膏托固定過緊，應及時匯報醫生剖縫減壓，或剪開石膏托上纏繞的繃帶，緩解壓力；每2小時或按患兒需求翻身，特別是髖部人字石膏固定的患兒。

3.1.2 使用預防性敷料 文獻報道，泡沫敷料更適合于產生壓力較大的骨科設備。如石膏、牽引裝置的減壓[3，9]，且管理潮濕能力強[9]，適用于皮膚容易出汗的兒童。因此對壓力性損傷風險為中高危的患兒，在器械壓迫骨隆突處和周圍皮膚處增加泡沫敷料保護，使用前保證局部皮膚的清潔干燥，并根據不同部位，適當裁剪形狀，更貼合皮膚。

3.2 優化皮膚觀察 依據指南[10]，每天至少要檢查器械下方或周圍皮膚2次。而在臨床工作中因為治療需要，護士不能隨意移除醫療器械來檢查皮膚；由于患兒對骨折疼痛的恐懼，使其不能配合護士移動患肢來觀察隱秘處的皮膚。為解決觀察困難問題，可借助鏡子，將其放入器械邊緣及接觸面受壓處，通過鏡子的反射來觀察患兒皮膚，同時使用分散注意力，安慰、鼓勵等情感支持法[11]，減輕患兒的疼痛不適，使其更好地配合護士。三班交接時，交接雙方相互配合協作，可由接班護士負責檢查受壓處皮膚情況及器械的松緊度。對于患肢腫脹在2度及以上者，檢查次數應＞3次/天，可使用毫米波治療儀減輕腫脹。

3.3 提高護士對MDRPI的認知，規范科室MDRPI相關流程

3.3.1 開展壓力性損傷知識培訓，提高護士認知及重視程度 擬定科室培訓方案，包括：壓力性損傷的風險因素、評估方法、預防性皮膚護理、傷口處理等內容；護士長針對科室特點及現狀，定期組織培訓，內容包括術前及術后患兒MDRPI的防護要點、敷料的使用、最新指南講解、個案分享等。

3.3.2 規范評估-監測-防治-上報流程 根據醫院Braden Q壓瘡評估量表，在所有患兒入院8 h內完成評估。中、高危患兒設立防壓瘡警示標識，并在護理病歷中新建Braden Q壓瘡評估記錄表，責任護士在相應欄目項中如實記錄并勾選干預措施。中危患兒每周2次評估并記錄，高危患兒每班評估并記錄。制定骨科醫療器械相關壓力性損傷記錄表，內容包括患兒基本情況，疾病診斷，使用骨科器械名稱，傷口分期及描述，采取的護理措施等。當發生MDRPI時，當班護士填寫骨科醫療器械相關壓力性損傷記錄表，落實合理的皮膚護理及跟蹤傷口情況，并在24 h內登陸醫院醫療安全事件報告系統填寫“壓力性損傷”項目進行上報，盡早給予專業干預。

3.4 強化宣教 明確告知患兒及家屬MDRPI的發生率較高，危害大，需引起足夠重視，告知容易發生壓力性損傷的部位，如有不適應及時通知醫護人員。通過微信平臺向患兒及家屬講解并演示相關視頻，如翻身、穿脫丁字鞋、重置牽引帶等，使患兒及家屬共同參與MDRPI的預防。

4 小結

小兒骨科因使用醫療器械的復雜性以及患兒皮膚的特殊性，均增加了MDRPI的管理難度。通過對科室MDRPI發生現狀和醫療器械使用情況的把握，分析可能原因包括醫療器械的使用特點、患兒自身因素、護士及家屬認知不足等，進而提出緩解皮膚壓力、優化皮膚觀察、提高護士認知及規范管理流程等預防對策，以期提高預防MDRPI的能力，為改善MDRPI的管理提供參考依據。