早期康復干預對單側全肺切除術后患者康復效果的影響＊

李先萍 王君慧

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北 武漢430030）

單側全肺切除常用于中心性肺癌等疾病，是挽救患者生命及提高患者愈后的主要手段[1]。但該類患者術后由于創傷大，喪失過多的肺功能，術后并發癥多[2]，生命受到嚴重威脅。單側全肺切除術患者呼吸和循環系統病理生理改變劇烈，患者易發生呼吸肌疲勞，出現呼吸困難、高碳酸血癥等。術后康復往往會因這些癥狀的出現而受到嚴重限制[3]。術后常規護理著重于基礎護理，不夠主動和全面。早期康復干預以循證醫學為依據[4]指導患者康復訓練，可對患者產生積極影響，利于患者康復。本研究探討早期康復干預對單側全肺切除術后患者康復效果的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年6月至2018年12月單側全肺切除術后患者作為對照組，2019年1月至2020年5月單側全肺切除術后患者納入觀察組。本研究通過醫院倫理委員會審核。納入標準：①病理診斷為肺癌；②手術方式為開胸行單側全肺切除術；③無肢體殘疾及肢體功能障礙，無精神疾病、意識障礙，配合治療；④年齡50～70歲；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①術前合并有心腦血管疾病、心功能不全者；②術前行放、化療者；③病歷資料不全，影響結果準確性者。本研究共納入83例患者。其中男53例，女30例，平均年齡(60.3±7.2)歲。對照組41例，觀察組42例。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組：①密切監測患者的生命體征，重視患者術后疼痛評估和管理[5]；②圍術期多種宣教方法結合（口頭宣教、宣教手冊、視頻資料等）向患者及家屬進行宣教，包括疾病相關性（患者疾病的相關理論知識、信念及疾病狀況）、患者個性化（患者的具體需求）、給予患者反饋（告知患者疾病的過程和進展）、過程強化（患者的恢復）、堅持（指導患者堅持鍛煉或減少障礙的方法），發放康復訓練計劃表，直至患者掌握[4]。③給予用藥指導、飲食與休息護理；④常規康復指導：常規呼吸訓練包括腹式呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽咳痰，每次10～15 min，每日2次。肢體活動：患者臥床期間責任護士指導患者四肢屈伸運動，患者離床活動以患者自主步行鍛煉為主，以不出現胸悶心慌為準。⑤觀察患者的恢復情況,出現并發癥,及時對癥治療；⑥心理護理及出院隨訪，重視患者心理反饋，及時疏導患者的負性情緒。觀察組在對照組基礎上實施早期康復干預。

1.2.1.1 綜合呼吸功能訓練 患者術后完全清醒即可開始進行呼吸鍛煉。①膈肌呼吸訓練：患者取臥位或坐位經鼻吸氣，從口呼氣，吸氣時盡力挺腹，呼氣時腹部內陷，盡量將氣呼出。吸呼比為1:2～3。患者掌握方法后在患者上腹部放置1 kg沙袋，進行膈肌阻力訓練，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部下陷。每次5～10 min，每日2次直至出院。②吸氣肌訓練：取半臥位做4次緩慢放松呼吸，第4次呼吸時最大呼氣，然后將呼吸訓練器放入口中，最大吸氣并持續數秒。每次5～10 min，每日2次。 ③主動呼吸循環技術訓練：主要包括腹式呼吸、胸廓擴張呼吸及用力呼氣技術。在進行訓練時，輔助患者胸部叩擊，震動排痰。每項呼吸訓練每次10 min，每日2次。呼吸訓煉同時配合呼吸操訓練：雙臂上舉吸氣，放下呼氣；雙手放于身體側面，交替沿體側上移下滑，上移吸氣，下滑呼氣；雙肘屈曲握拳，交替向斜前方擊拳，出拳吸氣，還原呼氣；雙腿交替抬高，屈膝90°，抬腿吸氣，放下時呼氣。 每次15～20 mim，每日2次直至出院。研究小組成員指導并監督，鍛煉時注意詢問并觀察患者癥狀，如出現頭暈、胸悶等過度通氣癥狀立即指導患者休息，密切觀察病情。

1.2.1.2 階段性的運動訓練 術后1～2 d：進行手指、腕關節、肘關節到肩關節屈伸運動，雙手抓握鍛煉；下肢踝關節屈曲、內翻、外旋，膝關節屈伸運動，每次10～15 min，每日2～3次。觀察患者心率和節律變化。心率達到最佳運動心率即靶心率=（最大心率-安靜時心率）×70%+安靜時心率[6]。同時結合主觀勞累程度分級法，采用6～20分的Borg評分表，患者感覺的勞累程度在12～16分范圍內運動即達到訓練強度。術后3～4 d：在上述訓練的基礎上加強下肢鍛煉（如在床上模擬騎單車運動），使運動強度達到靶強度，每次10～15 min，每日2～3次。術后5～7 d：在上述訓練基礎上，上肢增加拉、舉動作，如爬墻動作、上肢伸展等動作。每項運動每次5～10遍，每日2次。患者耐受的狀態下經評估后可開始離床活動，如床邊站立、床椅轉移，循序漸進至房間內活動，步行距離控制在35～50 m，每日2次。術后7 d至出院：繼續進行四肢鍛煉，以步行為主，運動前進行熱身運動，包括踏步10～15次，踮腳尖10～15次，然后開始步行,每日2次。活動距離每次增加50～200 m，逐漸調整步行速度。進行適當的爬樓梯鍛煉，控制在一層樓的高度，每日2次。

1.2.1.3 康復訓練觀察 每次訓練前、中、后均要關注患者的自主癥狀，記錄患者心率、呼吸、血壓，密切觀察患者有無胸悶、胸痛、眩暈、運動心率高于靶心率，SPO2＜95%等。若存在異常情況，立即停止活動，連接心電圖設備行床旁心電圖并通知醫生[7]。第2天的運動訓練應提前征得主管醫生的同意、再次評估患者病情后方可進行。患者康復訓練循序漸進，逐漸增加運動量。關注患者運動靶強度，如當天運動心率未達到靶心率、Borg評分未達到12分、患者自訴運動較輕則表示未達到訓練強度，第2天康復訓練需在原基礎上適當增加運動量。如果患者狀態良好，在當階段順利完成運動計劃則進入下一階段。若在某一階段運動出現異常反應時，則需返回上一階段繼續訓練，直至患者適應未出現不良反應再進入下一階段。避免早期過度運動使患者生理負荷量過大，避免呼吸肌疲勞等情況的出現。

1.2.2 評價方法

1.2.2.1 肺功能指標 主要測定并記錄第1秒用力呼氣量(FEV1)及最大通氣量(MVV)。FEV1是肺功能障礙的重要評價項目，能對患者的肺功能損傷程度進行程度劃分；MVV能衡量肺組織的彈性、氣道阻力、胸廓的彈性及呼吸肌的力量，進而表示肺功能狀態[8]。

1.2.2.2 6 min步行試驗（6MWT）6 MWT可用于心肺疾病患者心功能及運動耐力的評價。

1.2.2.3 術后康復訓練依從性 根據單側全肺切除術后患者康復訓練表現評定康復訓練依從性，包括完全依從、部分依從、不依從。完全依從表示患者每次均能完全按照醫護人員指導開展康復訓練，部分依從表示患者部分時候能完全按照醫護人員指導開展康復訓練，不依從表示患者從未完全按照醫護人員指導開展康復訓練[9]。依從率(%)=(完全依從例數+部分依從例數)/總例數×100%。

1.2.3 資料收集 由經過培訓的護理研究小組成員收集基線資料并完成評價指標的評價。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件分析，計數資料以頻數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，兩樣本比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、性別、吸煙史方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者肺功能、6 min步行試驗比較 術前兩組患者肺功能、6 min步行試驗比較差異無統計學意義（P＞0.05），出院時觀察肺功能、6 min步行試驗優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺功能、6min步行試驗比較

2.3 兩組患者術后康復訓練依從性比較 觀察組患者康復訓練依從性優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后康復訓練依從性比較

3 討論

3.1 早期康復干預可有效改善單側全肺切除術后患者的心肺功能 單側全肺切除術后因患者胸廓完整性破壞，大量肺組織減少，肺循環血管床驟然減少等，導致患者術后心肺功能嚴重受損，對該類患者實施早期的康復干預對患者預后有重大意義。重視該類患者術后早期呼吸功能訓練是改善患者術后心肺功能，預防和減少并發癥的關鍵[10]。研究顯示，與傳統的呼吸訓練相比，綜合呼吸功能訓練更能有效清除單側全肺切除術后患者呼吸道分泌物，增強其咳嗽咳痰的能力，改善患者呼吸，提升患者的心肺功能。美國胸科學會及歐洲呼吸學會關于肺康復的聲明中[10]指出，運動是康復的基礎。本研究中階段性的運動訓練循序漸進，強度由小到大，層層遞進，每個階段訓練的完整性和患者的適應性為下一階段打好基礎。術后1～4 d的康復訓練，有利于清除呼吸道分泌物，鍛煉患者肺功能。同時有氧運動增加心臟容量負荷，增加心臟儲備，訓練以達到靶心率為宜，同時參考Brog評分及患者主觀感受使訓練達到靶強度，為下一步康復訓練打好基礎。術后5 d至出院的訓練通過步行，調動大肌群參與運動，促進了全身康復訓練。本研究結果顯示，兩組患者FEV1、MVV值術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。提示早期的康復干預改善了患者的氣道通暢性及呼吸肌的肌力。這可能與綜合呼吸功能訓練能幫助患者建立正確的呼吸方式、促進膈肌運動及有效活動肢體有關。規律的綜合呼吸功能鍛煉可增強膈肌、腹肌的運動功能，改善肺通氣狀況，調節心臟迷走神經和交感神經的均衡性[11]，增加回心血量和心輸出量，有助于緩解呼吸困難、缺氧等癥狀，從而提高患者運動耐力。兩組患者在入院步行運動時，6 min步行試驗差異無統計學意義（P＞0.05），說明兩組術前運動耐力差異不明顯，在出院時，觀察組6 min步行距離長于對照組（P＜0.05），可見觀察組經過早期康復訓練，聯合四肢有效活動，增加四肢肌力及回心血量，增加肺血氣交換、改善肺功能。

3.2 早期康復干預有助于提高單側全肺切除術后患者康復訓練依從性 患者的依從性是影響干預措施質量和效果的重要因素之一[9]，患者健康教育尤為重要。醫護人員在進行健康教育時既要全面，又要充分考慮患者疾病特點和恢復情況，重視對患者早期康復依從性的指導。本研究中觀察組患者康復訓練依從性優于對照組（P＜0.05），可見觀察組患者通過全面系統的健康教育內容以及多樣化的宣教方法，其信念發生積極改變，對早期康復有更深的認識，這也與早期康復干預中實時評估與監測、及時調整患者康復訓練內容和強度有關，患者在安全范圍內逐步完成訓練計劃，增強了自信心和依從性。

綜上所述，單側全肺切除術后患者通過早期康復干預可改善患者心肺功能，對患者康復有重要意義。同時通過全面個體化的評估、整體的健康教育以及康復訓練中護理人員的全程監測和指導，提高了患者康復訓練的安全性和依從性，使患者能更好的自我管理，促進患者康復。