宮腔內灌注地塞米松對胚胎反復種植失敗患者的療效

王梓驊 任春娥 任文超 石海蓉

1濰坊醫(yī)學院婦產科學教研室（山東濰坊261053）；2濰坊醫(yī)學院生殖醫(yī)院（山東濰坊261042）

臨床上對多次移植高質量胚胎仍不能獲得臨床妊娠的現象稱之為胚胎反復種植失敗（recurrent implantation failure，RIF），是輔助生殖領域的關注和研究熱點。目前RIF的診斷標準尚無定論，多采用POLANSKI等［1］提出的標準，≥2個新鮮或凍融周期，移植≥4枚優(yōu)質卵裂期胚胎或2枚囊胚而未獲得臨床妊娠者。影響胚胎著床率的關鍵因素為子宮內膜容受性和胚胎質量［2］，而RIF患者已移植多枚優(yōu)質胚胎，故子宮內膜容受性在RIF中起更重要的作用。近年來國內外學者嘗試采用多種方法改善子宮內膜容受性，如口服激素類藥物、子宮內膜機械性刺激、宮腔鏡檢查、宮腔灌注術等［3-6］，但對于不明原因性RIF臨床療效有限。胚胎種植過程精細復雜，若子宮內膜微環(huán)境異常則引發(fā)母胎界面免疫排斥，干擾著床。地塞米松作為一種免疫抑制劑和抗炎劑，在臨床上廣泛用于自身免疫性疾病和移植排斥反應，但是在生殖領域局部作用于子宮內膜的應用研究較少，本研究通過凍融胚胎移植（F?ET）前宮腔灌注地塞米松磷酸鈉注射液（DexSPI），旨在改善RIF患者的宮腔微環(huán)境及臨床結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年6月至2020年10月期間在濰坊醫(yī)學院生殖醫(yī)院行人工周期F?ET的RIF患者作為研究對象。納入標準：年齡<40歲，擬移植胚胎均為優(yōu)質胚胎（Ⅰ級和Ⅱ級胚胎或3BC或3CB以上囊胚，采用Gardner分級法）。排除標準：（1）子宮畸形；（2）宮腔粘連、子宮內膜炎史；（3）雙方染色體異常；（4）子宮內膜異位癥；（5）嚴重的內分泌異常；（6）凝血功能異常。本研究開展前已通過醫(yī)院倫理委員會審查，所有參與者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 分組按隨機數字表法將納入研究的RIF患者分為研究組（內膜轉化日行宮腔灌注DexSPI）和對照組（內膜轉化日不行宮腔灌注）。

1.2.2 內膜準備所有研究對象均采用人工周期（激素替代周期）準備內膜，從月經來潮第3天起口服補佳樂（廣州拜耳醫(yī)藥）4 mg/d，根據內膜生長速度遞增補佳樂，月經第8天起給予腸溶阿司匹林（石家莊康力藥業(yè)有限公司）75 mg/d作為常規(guī)輔助用藥，子宮內膜厚度≥8 mm，形態(tài)為A型或者B型，給予雪諾酮（MERCK SER ONO LIMITED）90 mg/d+地屈孕酮（Abbott Healthcare Products B.V.）20 mg/d或者黃體酮軟膠囊（法國法杏大藥廠）400 mg/d+地屈孕酮20 mg/d轉化子宮內膜，3～5 d后移植凍融胚胎/囊胚。14 d后血β?HCG陽性者移植后30 d B超檢查確定是否為臨床妊娠。

1.2.3 宮腔灌注DexSPI方法研究組于內膜轉化日行宮腔內灌注地塞米松磷酸鈉注射液（DexSPI，辰欣藥業(yè)股份有限公司）5 mg（1 mL），患者排空膀胱取膀胱截石位，用碘伏常規(guī)消毒外陰及陰道，將一次性無菌人工受精管經過宮頸內口置入距宮底1 cm處，連接吸取1 mL DexSPI的注射器，緩慢推入宮腔，停留數秒后取出人工受精管，囑患者臥床休息30 min。對照組未行宮腔灌注。

1.2.4 黃體支持與隨訪胚胎移植后常規(guī)黃體支持，移植后14 d查血β?HCG，陽性者移植后30 d B超觀察到孕囊或胎心搏動診斷為臨床妊娠，隨訪至胚胎移植后70 d。

1.3 統(tǒng)計學方法數據經SPSS 23.0軟件包行統(tǒng)計分析，計量資料以均值±標準差表示，用配對t檢驗進行比較；計數資料以例數和百分數表示，采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料本研究共入組167個周期，其中研究組84個周期，對照組83個周期，移植胚胎均為優(yōu)質胚胎及囊胚（移植日胚胎退化、胚胎質量差的病例已排除）。兩組患者的年齡、體質量指數（BMI）、不孕年限、既往移植周期數、移植胚胎個數差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Basicline of patients ±s

表1 兩組患者基本情況比較Tab.1 Basicline of patients ±s

注：研究組囊胚移植占41.88%（49/117），對照組囊胚移植占41.59%（47/113）

組別研究組對照組P值年齡（歲）33.24±3.35 33.29±2.97 0.92 BMI（kg/m2）23.22±3.52 23.97±3.05 0.15不孕年限（年）3.31±1.86 3.40±1.92 0.77移植周期數2.83±0.94 2.95±0.98 0.43移植胚胎個數1.39±0.49 1.36±0.48 0.68

2.2 患者的妊娠結局兩組均未觀察到異位妊娠病例，研究組40例患者臨床妊娠，其中2例分別于移植37、42 d發(fā)生胎停育，對照組22例患者臨床妊娠，無胎停育患者。研究組臨床妊娠率及胚胎著床率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者妊娠結局比較Tab.2 Comparision of clinical outcomes例（%）

2.3 安全性評價研究組患者行宮腔灌注后無陰道流血、感染等不良情況發(fā)生。

3 討論

目前，國內外對RIF病因的子宮內膜、胚胎、免疫、代謝、易栓癥、精子異常等因素均進行了有益的探索，其中子宮內膜容受性尤其受到關注。子宮內膜容受性是指子宮內膜處于允許胚胎黏附、穿透并侵入的一種狀態(tài)，引起子宮內膜容受性降低的因素有母體子宮內膜薄、宮腔異常或粘連、子宮內膜炎、免疫因子及黏附分子表達的改變等，其中免疫因素最為重要和復雜［7-8］。對于母體而言，胚胎是一種異體抗原，在胚胎種植過程中可引起母體的免疫排斥，因此母體對胚胎保持一定的“保護性”免疫耐受作用，是保證胚胎正常植入的前提。多數情況下，母胎界面的免疫排斥和免疫耐受在多種細胞因子的參與下（如白細胞介素?6、白細胞介素?8、腫瘤壞死因子?α、白血病抑制因子等），能夠維持一種平衡狀態(tài)，避免母體與胚胎間發(fā)生嚴重的炎癥反應。有證據表明，植入部位的局部免疫平衡對胚胎植入有重要作用，人體內這種免疫平衡狀態(tài)受到干擾，將影響胚胎在子宮內膜種植［9-11］。因此，維持子宮內膜局部的免疫平衡狀態(tài)將是改善RIF患者IVF臨床結局的重要舉措。

宮腔灌注術是指在胚胎移植前1～3 d通過向宮腔內灌注一些藥物，改善子宮內膜的微環(huán)境及容受性，提高胚胎的種植率。既往研究發(fā)現［12-14］，宮腔灌注人絨毛膜促性腺激素（HCG）可促進子宮內膜調節(jié)T細胞（Treg）分泌，調節(jié)母胎界面的免疫耐受；宮腔灌注自體外周血單核細胞（PBMCs），可通過上調子宮局部白介素因子水平，提高胚胎移植臨床妊娠率，但最佳灌注劑量、次數和時機尚存爭議。張曦倩等［15］研究發(fā)現對RIF患者移植前宮腔灌注G?CSF可調節(jié)子宮內膜局部輔助T淋巴細胞Th1/Th2與Th17/Treg平衡，提高胚胎種植率和臨床妊娠率，而LIAN等［16］回顧性研究分析宮腔灌注粒細胞集落刺激因子（G?CSF）可增加內膜厚度，但未能顯著增加RIF患者的胚胎種植率。

地塞米松作為一種糖皮質激素，能作用于T細胞與B細胞，減少促炎因子和自身抗體的產生，抑制自然殺傷（NK）細胞的毒性，起到免疫調節(jié)作用，在臨床上廣泛應用于自身免疫疾病和防治移植后排斥反應。在輔助生殖領域，已有研究［17］顯示，口服地塞米松對于RIF患者外周血Th1/Th2細胞比例失衡具有調節(jié)作用。近年來有學者發(fā)現［18-20］，宮腔灌注地塞米松可以改善子宮內膜NK細胞比例異常的RIF患者的妊娠結局；對于宮腔鏡檢查提示慢性子宮內膜炎的RIF患者，宮腔灌注抗生素+地塞米松注射液效果優(yōu)于單純抗生素治療，認為與地塞米松改變宮腔內局部免疫環(huán)境有關。本研究排除了子宮畸形、宮腔粘連、子宮內膜炎、子宮內膜異位癥、遺傳及凝血異常等導致RIF的不利因素，選擇不明原因的RIF患者作為研究對象，研究組與對照組間患者年齡、BMI、內膜準備方式、既往移植周期數、移植胚胎數均無統(tǒng)計學差異，移植日胚胎評分均為優(yōu)質胚胎，囊胚占比均衡，結果顯示F?ET前內膜轉化日行宮腔灌注DexSPI患者的臨床妊娠率及胚胎著床率均顯著高于對照組，與之前學者用地塞米松對子宮內膜NK細胞異常及慢性子宮內膜炎的RIF患者治療效果一致，筆者認為可能與DexSPI局部調節(jié)子宮內膜中輔助T淋巴細胞平衡、促進黏附分子分泌，抑制母胎界面免疫排斥反應，維持母體與胚胎之間的免疫平衡狀態(tài)有關。但因本研究為一項初步研究，樣本量較少，妊娠患者相對較少，尤其是對照組，隨訪統(tǒng)計早期流產率不能客觀說明臨床問題，需要繼續(xù)擴大樣本量、增加評價指標。

綜上所述，對于不明原因的RIF患者，再次移植前可以嘗試行宮腔內灌注地塞米松磷酸鈉注射液以改善其妊娠結局，其簡單易行，但是確切療效及作用機制尚需更大樣本量進行研究證實，在接下來的工作中，會進一步研究地塞米松注射液參與母胎界面免疫調節(jié)的作用機制，為臨床應用提供依據。