腦血管病住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案思考
——基于北京市神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床結(jié)業(yè)技能考核影響因素分析

霍墨菲，袁雪姣，王宇晴，任依

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指導(dǎo)臨床醫(yī)師把理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際工作，從醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床工作者的重要階段[1-2]。北京市神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)技能考核采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試，以多站式考核對(duì)住院醫(yī)師的臨床綜合能力進(jìn)行評(píng)估，是檢驗(yàn)醫(yī)師培訓(xùn)效果的有效手段[3-4]。近年來(lái)，北京市神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)不斷致力于對(duì)住院醫(yī)師結(jié)業(yè)技能考核進(jìn)行改革和探索。本研究通過(guò)對(duì)2017-2020年北京市神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)技能考核成績(jī)進(jìn)行回顧性分析，探討考核成績(jī)的影響因素，為北京市神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的改進(jìn)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及資料收集 收集2017-2020年進(jìn)行北京市神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)技能考核的住院醫(yī)師的資料，資料來(lái)源于北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)人才交流服務(wù)中心考試數(shù)據(jù)。包括年齡、性別、專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)基地規(guī)模（研究期間學(xué)員數(shù)≤100人，＞100人）、學(xué)員類(lèi)型（單位人、社會(huì)人、并軌專(zhuān)碩）、學(xué)歷（本科、并軌專(zhuān)碩、碩士、博士）、培訓(xùn)年限等基線資料，以及第一次參加結(jié)業(yè)技能考核的成績(jī)。結(jié)業(yè)技能考核成績(jī)包括總體是否通過(guò)，以及輔助檢查、病例考核、技能考核和人文溝通4項(xiàng)成績(jī)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示。以上述基線資料為自變量，以是否通過(guò)技能考核為因變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析，判斷影響技能考核通過(guò)的獨(dú)立影響因素；以上述基線資料為自變量，分別以輔助檢查、病例考核、技能考核的具體成績(jī)?yōu)橐蜃兞浚M(jìn)行多元逐步回歸分析各分項(xiàng)成績(jī)的獨(dú)立影響因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究納入研究對(duì)象529人，年齡23～38歲；其中487人通過(guò)考試，42人未通過(guò)考試。

2.2 多因素分析結(jié)果 二元logistic回歸分析顯示，性別、培訓(xùn)基地規(guī)模、學(xué)歷是技能考核通過(guò)的獨(dú)立影響因素，其中女性、在大基地培訓(xùn)、博士學(xué)歷有利于通過(guò)技能考核（表1）。

多元逐步回歸分析顯示，女性、在大基地培訓(xùn)的學(xué)員、學(xué)員類(lèi)型中的并軌專(zhuān)碩、學(xué)歷越高，輔助檢查成績(jī)?cè)礁撸辉诖蠡嘏嘤?xùn)的學(xué)員病例考核成績(jī)更高；學(xué)員類(lèi)型中的并軌專(zhuān)碩技能操作成績(jī)更高；另外，各指標(biāo)都不是人文溝通成績(jī)的影響因素（表2）。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)技能考核通過(guò)率影響因素分析

表2 考核成績(jī)影響因素分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，北京市神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師結(jié)業(yè)技能考核成績(jī)的影響因素主要有性別、基地規(guī)模、學(xué)員類(lèi)型和學(xué)歷。輔助檢查這一項(xiàng)目主要考察學(xué)員的影像醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、疾病診斷能力和臨床思維能力[5]。在培訓(xùn)過(guò)程中，“重臨床，輕輔助檢查”的現(xiàn)象比較突出，導(dǎo)致學(xué)員對(duì)輔助檢查能力掌握得不夠好，而其中女性、來(lái)自規(guī)模大的基地的學(xué)員、學(xué)歷更高的學(xué)員、學(xué)員類(lèi)型中的并軌專(zhuān)碩這幾類(lèi)人員對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握較好，自學(xué)和應(yīng)試能力也較強(qiáng)，故考核成績(jī)較高。病例考核這一項(xiàng)目主要包括問(wèn)診、查體和臨床思維考核，主要考察學(xué)員的綜合能力。規(guī)模較大的專(zhuān)業(yè)基地普遍具有更多的教學(xué)資源和更好的培訓(xùn)水平，故學(xué)員得分更高。技能操作的項(xiàng)目是模擬人腰椎穿刺，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐性較強(qiáng)，技能訓(xùn)練需要在臨床輪轉(zhuǎn)期間完成，并軌專(zhuān)碩除了臨床輪轉(zhuǎn)任務(wù)，還有較大的科研訓(xùn)練壓力，與其他學(xué)員相比，在臨床學(xué)習(xí)的時(shí)間較短，故得分較低。

針對(duì)以上情況，本研究認(rèn)為在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，各基地應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

第一，應(yīng)規(guī)范學(xué)員年限認(rèn)證，制訂個(gè)性化培訓(xùn)方案。因?qū)W員的來(lái)源不同，故能力客觀上存在一定差異[6]。開(kāi)始培訓(xùn)前，培訓(xùn)基地會(huì)根據(jù)學(xué)員的實(shí)踐經(jīng)歷和臨床綜合能力考評(píng)，對(duì)學(xué)員進(jìn)行年限核定，但學(xué)員之前的臨床實(shí)踐經(jīng)歷存在較大差異，認(rèn)證存在困難[7]。各專(zhuān)業(yè)基地應(yīng)當(dāng)把好“入口”，嚴(yán)格審核學(xué)員培訓(xùn)年限，讓存在不足的學(xué)員得到充分培訓(xùn)。另外，在培訓(xùn)過(guò)程中，根據(jù)學(xué)員特點(diǎn)，培訓(xùn)重點(diǎn)應(yīng)有所側(cè)重，可制訂符合學(xué)員特點(diǎn)的個(gè)性化培訓(xùn)方案。

第二，落實(shí)并軌專(zhuān)碩輪轉(zhuǎn)實(shí)施管理，強(qiáng)化技能培訓(xùn)。并軌的專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生所在的培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)基地通常是碩士研究生培養(yǎng)點(diǎn)，培訓(xùn)條件優(yōu)于其他基地[8]。本研究結(jié)果顯示，并軌專(zhuān)碩學(xué)員在輔助檢查項(xiàng)目中分?jǐn)?shù)較高，但在技能操作得分中較低，這說(shuō)明并軌專(zhuān)碩雖然基礎(chǔ)較好，但技能操作水平較低是普遍現(xiàn)象，與既往研究結(jié)果一致[9]。該研究結(jié)果提示應(yīng)以培訓(xùn)住院醫(yī)師相同的標(biāo)準(zhǔn)要求并軌專(zhuān)碩，針對(duì)其技能操作較弱的特點(diǎn)，加強(qiáng)其臨床技能的訓(xùn)練。

第三，加強(qiáng)培訓(xùn)基地質(zhì)量建設(shè)，提高培訓(xùn)基地同質(zhì)性。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心是“過(guò)程重在規(guī)范，結(jié)果重在同質(zhì)”[3]。培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)基地是保證培訓(xùn)質(zhì)量的基本條件。不同培訓(xùn)基地的質(zhì)量存在差異，主要體現(xiàn)在教學(xué)資源、師資水平、教學(xué)水平、過(guò)程管理等方面。專(zhuān)業(yè)實(shí)力強(qiáng)的示范基地應(yīng)發(fā)揮引領(lǐng)作用，組織市級(jí)層面的師資培訓(xùn)、學(xué)員培訓(xùn)課程等，還可以互派管理人員、師資教學(xué)指導(dǎo)及觀摩學(xué)習(xí)，促進(jìn)專(zhuān)業(yè)基地間互助發(fā)展，共同提高培訓(xùn)質(zhì)量。

第四，注重培訓(xùn)過(guò)程管理及考核。有研究顯示，在住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中，完全按照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃輪轉(zhuǎn)的學(xué)員不足80%[10]。北京市神經(jīng)內(nèi)科專(zhuān)業(yè)基地應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家及北京市培訓(xùn)相關(guān)要求，加強(qiáng)培訓(xùn)過(guò)程管理，保證培訓(xùn)過(guò)程的規(guī)范性。另外，過(guò)程考核是階段性檢驗(yàn)學(xué)員水平的手段，各專(zhuān)業(yè)基地應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)過(guò)程考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員的問(wèn)題和不足，及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方案，對(duì)學(xué)員欠缺的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，最終使所有學(xué)員均能達(dá)到住院醫(yī)師結(jié)業(yè)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在制訂腦血管病學(xué)員住院醫(yī)師培養(yǎng)方案時(shí)，應(yīng)充分考慮人員特點(diǎn)，針對(duì)其短板進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)；另外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)并軌專(zhuān)碩的輪轉(zhuǎn)管理，避免培訓(xùn)流于形式；應(yīng)努力提高專(zhuān)業(yè)基地的質(zhì)量和同質(zhì)性；各專(zhuān)業(yè)基地應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)培訓(xùn)過(guò)程管理及考核。